Zgloszenie_szkody_pzu

PZU SA
Drukzgłoszenia
szkody w pojeŹdzie
z ubezDieczeniaAC L l OC L l
ftl
Uzupe1niający
[n
Poszkodowany
Dokładnyprzebiegzdarzenia
pojazdóW,
Pzyczyna wypadku,sy,tL]acja
na drcdze,prędkość
zachowan]e
uczesinkóW$rypadk!'ktosp sałośwadaene' ktowezwałPocję,
kto UdzjełpieMsfei ponrocy.holowania.tp.
D a a ' p o d p | . - J . d . - ą . e g oo , w d d ' ' e n i e ' ' ' '
Dyspozycjawypłaty
!
prz"
!
,qurowypłata
w łase oanxu
ll
druku
czeraz poc.to*vnaadreswskaranyw niniejszym
fJ
upowaznenlewyptaty
na rzecf Zakładu
Nap.awczego
""
nu poounyponLżej
numer kontabankowego
Powsz.chny zakład1]bezpeczeń spo|kaAkcy]ńa a Jf ńa PóWła| 2a' 00 ,]33Warsfawafa€ ] estrowa na w sąd2 e Re]onowymd|am sI Warszawy
kapilałU
fakładoweqo36 352 300.00fł,kapitalWpłaĆony
w całÓśc
x| Wydza' GospodalĆzyKRs 000000903] N|P 526 02510 49' wysokość
oświadczeniewłaścicieIapojazdu poszkodowanego
1) Po]azdzos|a]użytyw dniu zdażenia za mo]ązgodąiW gdzą.
2) Z tytu|uzaishiale] szkody nie otnyma]em(am)odszkodowania z nnego zakład! ubezpieczeńi n]e ubiegan s]ę o odszkodowa
nie w innym fakladzie ubezpieczeń]ub nne]jednoslce PZU SA
3) Jestem/nie jestem. płalnikiempodatkuVAl
4) Po zakupiepojazdudokonałem(am)/niedokonałem(am)'od|iczena poda|kuVAT na|iczonegopzy jego zakL]pe
5) samochód' w któr]m powsta]aszkodajesunie jest' ubezpieczonyw innyrnfak]adze Ubefpiecfeń;wpuypadku faznacfenia odpo
wiedfi 'jest''.na podstawiepuepisu art' 824' s 2 kodeksucywilnego'prcś]ńyo wypelnleniepon ższejtabe|i:
Ndfł"
adles z"[ładu ł iló^m zańcno Lbez.ieuen e
N u m e r d o k u m e n l u ! b e r p l e . r e n(.p o l i s y ) Prredmot ubezpiecre.a:
Rodzajryzyk(fda.feń|oŚowyĆh)
ob]ętychUbe2pecfen eń] okeŚ
na jfkizawar1oUbezpeczen|e:
owej(Dz U, Nr 124'paz' 1151zpóŹn'fm')W &]ązku z ad' 81
6 Zgodnief an' ] 7 Ustawyf dn a 22 n.ia 2003.' a dzia|a|n)ści
Ubezpjecfen
(leks|]edno|ity
ust 11 pk15Ustawyz dnia 20 czeeca1997 r. Prawoo r.]ch!drogowyrn
Dz U f 2005 r Nl l08' poz 908 f póŹn zm ).
a) wykonana dodalkowego
badania1echnięnegopojafdu' w Kóryrnzoslaładokonananaprawa!łynkającaze zdafenia powodUjącego
układu L]bezpjecfeń
z ly,lułu
zawarle]lmowryubezpieczenia
w zakrese eemenlóWuk|adLr
nośnegohamLrlcowego
oipowjedzia|nośÓ
ub kieroM czego mającychwp]ylvna bezpieczeńsb,voruchudrogowego,
b) poinforrnowania
PZU SAo przepfowadzenudodatkowego
badanialechnicznego,
o klÓrymmowaW pkta' popuez pEekazane kop
dowodurejestracy]nego
i zaświadczen
a o przeprowadzen
u badanialechniĆznego
Podan e danych zawańych W n n ejsfym fgłosfen]!jest niezbędnedo ikwidacj]pu ez PZU sA zgłaszaneisfkody'
Zgodniez ai( 6 kodeksucWVinego.Ciężrudowodneniafak1uspocz}Nana osobie,któraz fakt!tegos)vodziskulk PEwne''
Na pyianiazawar|ew n nieiszymtolmUaf| oBz zadanepfez operaioraTe|ecentr!mPZU odpowiedziano
fgodn e z prawdąiwedłlg
p|zedmolowejszkodyfa pośrednichłem
pocftye|ektron
czne]
L lĄ,vrażam
/ N ie wyrażam.zgodęna ot.zyrnan]e
dokumentacj
dotyczącej
na adrespodanywnine]szymzg'łoszeniu
szkody
mmLt].-!
(Wyn en'. dok!ńenl tozsańo.c )
Podp]splacownikapuy]m!]acegoośWiadczen
e
Na podslawe Ustawyo ochrone danych osobowychz dna 29 slerpnia1997 r (0z. t]. Nr 101 poz 926 (ekst ]edno|ilyz późnie]szym zmianam )
nformuję'że Panj/Panadańe Ósobowe będą pzetwa%re pżez Powsfeclrnyfaklad Ubezpeczeń sA z siedfbą00.]33 Warszawa'a Jana Pawła 24
w ce! zakres]erea|faĆ]j!ńoW} UbefpeĆzen]a'Ma Pa|i/Pan prawowqądu do treścswoi.h danych osobowyc]r c]r poprawia|a,
,!-38-PZUSA -8136/t/B