Guz Wilmsa u dorosłych
Transkrypt
Guz Wilmsa u dorosłych
Guz Wilmsa u dorosłych Adult Wilms Tumor Jan Karol Wolski Specjalista Urolog, FEBU 4860 Specjalista Urolog Dziecięcy Specjalista Chirurg Dziecięcy Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Sesja Varia Sobota, 12.05.2012 10.00 – 10.40 V Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rak nerkowokomórkowy Nephroblastoma, nerczak płodowy * Dzieci - drugi co do częstości (po nerwiaku płodowym, neuroblastoma) pozaczaszkowy lity guz • • • 1:10 000 dzieci 50% guzów wykrywanych jest przed ukończeniem 3 rż 90% do 7 rż 500 nowych przypadków / rok (USA) Europa: 10/ 1 mln / rok 900 dzieci rocznie 6% wszystkich guzów litych Nephroblastoma, nerczak płodowy Skala problemu Polska Nowotwory 1200 rocznie, tj. 105-130 nowych zachorowań /1 mln dzieci Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej (1992) Polska Grupy Pediatryczna ds. Leczenia Guzów Litych • Nephroblastoma 8-10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci i 20% guzów litych • 5 -10 % występuje obustronnie • 70-80 nowych przypadków / rok Karl Maximillian Willhelm Wilms 05.11.1867 - Hünshoven / Aachen 14.05.1918 – Heidelberg • • • • Niemiecki patolog i chirurg 1890 doktorat n/t resekcji przełyku Bonn Asystent Univ. Gieβen i Kolonia 1898 habilitacja "Ileus aus chirurgischer Sicht” Lipsk • • • • ok. 1910 1907 Katedra Chirurgii Basel 1910 Katedra Chirurgii Heidelberg Wymyślił manometr mierzący ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego Wielka Wojna, maj 1918 - udrażniał drogi oddechowe francuskiemu jeńcowi, zaraził się dyfterytem, zmarł kilka dni później Zanim Max Wilms opublikował swoją pracę… 1814 – Rance opisał „fungus hematodes” guz krwawy 1870 – Catani guz mięsakowaty 1872 – Ebhert – mieszana budowa nowotworu nerek u dzieci 1875 – Conheim teoria płodowej natury guza, podtrzymana przez Birch’aHirschfelda – opis charakterystycznych dla okresu plodowego kłebkow i tkanki łącznej „embryonal adenomyosarcoma” 1879 - William Osler publikuje opis kliniczny 4 przypadków i 2 swoich 1898 – Felix Victor BirchHirschfeld rozpoznaje ten typ guza nerki jako jednostkę chorobową 1899 - … Karl Maximillian Willhelm Wilms M. Wilms: Die Mischgescwülste. I. Die Mischgescwülste der Niere. Leipzig, A Georgi, 1899. 1897 – staż z interny w Köln jako patolog, zanim zajął się chirurgią „Guz mieszany nerki”, 7 przypadków - wywodzi się z niskozróżnicowanej blastemy nerkowej, tzw. pozostałości nefrogennych (przetrwała tkanka płodowa) Następne postępy… 1941 – William Ladd nowa modyfikacja techniki operacyjnej: - szeroki dostęp chirurgiczny - zasada podwiązywania naczyń krwionośnych na początku operacji - Zwiększenie odsetka wyleczonych William Ladd 1880 – 1967 Boston, MA Współpraca SIOP (Europa, Paryż) - NWTS (USA) 1969 – 1971 Opracowanie i ujednolicenie leczenia skojarzonego • Chirurgiczne wycięcia guza • CHTH • RTH Tło dziedziczne Nephroblastoma • Badania genetyczne • Polska: Prof. Jan Lubiński • Centrum Diagnostyki i Leczenia Nowotworów Dziedzicznych. Guz Wilmsa • jednym z nowotworów • Gen WT1 (11p13) o najlepiej zbadanej koduje czynnik patogenezie transkrypcyjny WT1, odgrywający rolę w • związek wystąpienia rozwoju nerki i gonad; choroby z mutacjami jest też regulatorem genów WT1 i WT2; transkrypcji innych • obydwa geny genów, między innymi zlokalizowane są na kodujących PDGF i chromosomie 11. IGF-2. • WT 2 (11p15) to zespół co najmniej 10 genów, kodujących: Chromosom 11 Nephroblastoma występuje w: • zespół WAGR Robert W. Miller et al Association of Wilms's Tumor with Aniridia, Hemihypertrophy and Other Congenital Malformations N ENGL J MED 1964; 270:922-927 • zespół Beckwitha-Wiedemanna 1:13 700 Wiedemann, HR. Familial malformation complex with umbilical hernia and macroglossia--a new syndrome?. J Genet Hum”. 13, s. 223-232, 1964 • zespół Denysa-Drasha 160 przypadków • zespół Perlmana Perlman M, Goldberg GM, Bar-Ziv J, Danovitch G. Renal hamartomas and nephroblastomatosis with fetal gigantism: a familial syndrome. „J Pediat”. 83, s. 414-418, 1973 • zespół Edwardsa (trisomia 18) 2005 Występowanie Nephroblastoma • W wadach wrodzonych układu moczowego, takich jak: – – – – – – • przerost połowiczy ciała (hemihypertrophia) (2,5%) hipoplazja nerek • wrodzony brak tęczówki ( zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego aniridia) • wady układu kostnonerka torbielowata stawowego nerka podkowiasta • plamy cafe au lait spodziectwo (1,8%) • wady układu krążenia. wnętrostwo (2,8%) Pediatric Urologic Oncology Campbell’s Urology 2003 Objawy kliniczne u dzieci • Nie są typowe • Zależą od lokalizacji ogniska w nerce i zaawansowania • Zwykle jest rozpoznawalny, gdy wymiary powodują znaczne powiększenie obwodu brzucha • Bóle brzucha • Wymioty • Gorączka bez ustalonej etiologii • Nawracające infekcje dróg moczowych oporne na leczenie • Krwiomocz • Krwinkomocz • Zwyżki RR (renina) Perek „Nowotwory wieku noworodkowego” W: Chirurgia Noworodka, Warszawa 2004 Badania obrazowe - USG CT z kontrastem Guz polimorficzny Urografia Renoscyntygrafia Biopsja diagnostyczna guza Wilmsa Aspiracyjna, cienkoigłowa: 1. Nietypowy obraz kliniczny • Guz > 6 rż • UTI, posocznica • Naciek zapalny w obrębie m. lędźwiowych 2. Nieprawidłowy wynik badań obrazowych • Obecność zwapnień • Bardzo duże węzły chłonne • Niewidoczny miąższ nerki • Guz pozanerkowy • Guz torbielowaty Przeciwskazania • Wzrost katecholamin w próbce moczu Nephroblastoma • Wiek poniżej 3 miesięcy życia • Mały guz operacyjny przy postawieniu rozpoznania • Podejrzenie guza pękniętego Stadia kliniczne Guza Wilmsa wg SIOP (Europa) Stopień Charakterystyka I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia II Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. III Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów. IV Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych IV Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al. Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. „Med Pediatr Oncol”, s. 79–82, 2002 Stadia kliniczne Guza Wilmsa wg NWTS (USA) Stopień Charakterystyka I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia II Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z guzem. III Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów. IV Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych V Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms’ tumour: current practice and future goals. „Lancet Oncol”. 5, s. 37–46, 2004 Obraz histologiczny • Guz Wilmsa należy do grupy nowotworów drobnookrągłoniebieskokom órkowych. Klasyczny obraz histologiczny guza przedstawia trójskładnikową budowę • • • składnik nabłonkowy, utworzony przez komórki różnicujące się w kierunku nabłonkowym, tworzy poronne cewki i kłębuszki nerkowe komórki blastemy – małe komórki o skąpej cytoplazmie i hiperchromazji jąder, intensywnie dzielące się mitotycznie podścielisko, utworzone przez myksoidalną tkankę mezenchymalną i wrzecionowate komórki. Obraz histologiczny • Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza • niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej, mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne; • pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej) budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i przewagę składnika podścieliska • wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego nerki. Wyniki leczenia XX wiek Okres Metody Odsetek wyleczonych 1914-1923 Chirurgiczne wycięcie guza 8% 1923-1932 Chirurgiczne wycięcie guza - technika Ladda-Grossa 30 % 1932-1941 Chirurgiczne wycięcie guza + napromienianie loży 40 % 1957-1964 Chirurgiczne wycięcie guza +napromienianie loży+ RTH 81 % 1979-1986 Chirurgiczne wycięcie guza + napromienianie loży + CHTH wg SIOP/NWTS > 90 % Sawicz-Birkowska „Nerczak płodowy” Zalecenia postępowania diagnostcyczno-teraputycznego w nowotworach złośliwych, Via Medica 2012 Chemioterapia / Radioterapia Dorośli - literatura Behr G.: Cystic nephroblastoma in an adult. Brit. J. Urol., 1875, 47, 68. Jones P. C, Cambpell P. E.: Tumors of infancy and childhood. Blaickwell Scientific Publications, 1976, 495. Lemerle J.: Wiłms tumor. Natural history and prognositic factor. Cancer, 1976, 37, 2557 J Dembowski, K Rak Dwa przypadki nerczaka zarodkowego u dorosłych Urologia Polska 1981/34/3-4 Dominika Makota, Romuald Zdrojowy, Krystyna SawiczBirkowska, Janusz Dembowski, Michał Wróbel, Tomasz Szydełko, Anna Kołodziej, Monika Bonczyk, Bartosz Małkiewicz Guz Wilmsa u dorosłych – leczenie i rokowanie w świetle własnych doświadczeń (5) Urologia Polska 2008/61/3 • Kosowski Z.: Pozanerkowy guz Wilmsa u 21-letniego mężczyzny. Prób. Lek., 1975, 14, 317. • Kopacz, Krok, Kucharski, Doerr-Winogradow „Guz Wilmsa u dorosłego” Nowotwory 1979, XXIX,1 Adult Wilms’ Tumor Definicja: • Kilton et al. > 15 lat • SIOP / NWTS ≥ 16 lat Dorośli - EUROCARE study • Rejestracja guzów od 15-99 roku życia • Współpraca także z Polski • 143 pacjentów • Występowanie 0.2 / 1 mln • SEER 1973 – 2007 2342 pacjentów Grupa pediatryczna < 16 l. - 2190 • Punkt końcowy – całkowite przeżycie – OS • Mnogość parametrów branych pod uwagę Grupa dorosłych ≥ 16 l. - 152 • Dane statystyczne analiza SPSS ver. 17 ERA przed i po 1981 roku Prof. B Dembowska Klinika Onkologii Podsumowanie 1. Nerczak płodowy (Nephroblastoma, guz Wilmsa) jest nowotworem występującym ekstremalnie rzadko u dorosłych. 2. Wyniki leczenia u dorosłych są zdecydowanie gorsze niż w grupie pediatrycznej. 3. Sposób postępowania w grupie dorosłych określa przyjęty w całości protokół SIOP 2001