WNIOSEK Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej

SP ZOZ w Giżycku
Zał. nr 2 do DJ/I/2/8
Wyd. 1 obow. od 06.11.2009
WNIOSEK
Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej...................................................................................
imię i nazwisko pacjenta
...........................................................................................................................................................
adres zamieszkania
...........................................................................................................................................................
data urodzenia
PESEL
............................................................................................................................................................
oddział, na którym pacjent przebywał
orientacyjny termin pobytu w szpitalu
........................................................................................................................................................................
Uzasadnienie potrzeby udostępnienia dokumentacji
........................................
nr dowodu tożsamości
.......................................................................
czytelny podpis pacjenta/osoby upoważnionej
....................................................................................
pieczątka i podpis pracownika Statystyki medycznej
W przypadku braku możliowści odbioru dokumentacji osobiście proszę o wypełnienie upoważnienia.
Upoważnienie
do odbioru dokumentacji
Do odbioru dokumetacji upoważniam.....................................................................................................................................
imie i nazwisko
.................................................................................................................................................................................................
data urodzenia
nr dowodu tozsamości
.............................................................................................................................
czytelny podpis pacjenta/osoby upoważnionej