otwórz - smjagiello.pl

Deklaracja uczestnictwa w Spółdzielczej Akademii w „Jagielle”
w roku 2015/2016 – I semestr
Prosimy o czytelne wypełnienie deklaracji
1. Nazwisko .................................................................. imię ................................................................
2. Adres .................................................................................................................................................
numer telefonu (komórkowy i stacjonarny)..............................................,........................................
e-mail (konieczny)..............................................................................................................................
3. Członkostwo imienne w Spółdzielni Mieszkaniowej im. W. Jagiełły (TAK / NIE) .......................
4. Dowód tożsamości PESEL..............................................................................................................
DEKLARUJĘ UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH :
•
Język angielski
•
Zdrowy kręgosłup
•
Taniec w kręgu
•
Nordic Walking
•
Tai - Chi
•
warsztat malarski
•
warsztat ceramiczny
•
warsztat kulinarny
•
warsztat komputerowy ∗∗
•
wykłady
•
warsztat „Poznaj siebie”
•
sekcja kultury „Aplauz”
*
(proszę podkreślić poziom: P – początkujący (całkowicie od początku)
P2 – początkujący (po 2 semestrach)
(proszę przeczytać podkreślić poziom:
P – początkująca (całkowicie od początku)
P2 – początkująca (po 2 semestrach)
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych dla potrzeb Akademii.
…..............................................
miejscowość i data
*
Czas trwania całego kursu z j. angielskiego to 4 semestry – grupa początkująca.
∗∗
Czas trwania całego kursu komputerowego to 2 semestry – grupa początkująca.
…............................................................
podpis składającego deklarację