wniosek o dofinansowanie

Załącznik do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej
przez Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Wadami Rąk „W Naszych Rękach”
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
Imię .........................................................................................................
Nazwisko ................................................................................................
Adres zamieszkania ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Adres do korespondencji jeśli inny niż ww. ......................................................................................
............................................................................................................................................................
Nr telefonu .............................................................................................
E-mail ....................................................................................................
DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY POMOC (jeśli inne niż ww.)
Imię .......................................................................................................
Nazwisko ..............................................................................................
Adres zamieszkania ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Wniosek dotyczy dofinansowania (proszę o zakreślenie odpowiedniego pola):
 pobytu na turnusie rehabilitacyjnym
 dofinansowania rehabilitacji indywidualnej
 dofinansowania sprzętu medycznego (sprzęt rehabilitacyjny, sprzęt ortopedyczny, protezy)
 dofinansowania kosztów konsultacji medycznych i leczenia poza stałym miejscem
zamieszkania, w tym również kosztów dojazdu i zakwaterowania
 dofinansowania dodatkowych zajęć sportowych i artystycznych
 dofinansowania innych działań zgodnych ze statutem stowarzyszenia
Załącznik do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej
przez Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Wadami Rąk „W Naszych Rękach”
Szczegółowy opis wyżej zaznaczonego działania
( w przypadku braku miejsca proszę załączyć opis na osobnej kartce – jako załącznik):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
…......................................................................................................................................
Sposób przekazania dofinansowania (proszę zakreślić odpowiednie pole)
 zasilenie subkonta założonego przy organizacji pożytku publicznego,
nr konta …....................................................................................................................
nazwa i adres organizacji ...........................................................................................
......................................................................................................................................
z dopiskiem …..............................................................................................................
 refundacja kosztów faktury/części kosztów faktury na konto:
właściciel rachunku…..................................................................................................
adres (jeśli inny niż w polu Dane osoby składającej wniosek) ..................................
.....................................................................................................................................
nazwa banku, nr oddziału, miasto .............................................................................
.....................................................................................................................................
nr konta …..................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej przez
Stowarzyszenie „W Naszych Rękach” i akceptuję jego postanowienia.
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie W Naszych
Rękach w celach związanych z przyznaniem pomocy finansowej.
.............................................................................
czytelny podpis osoby składającej wniosek
2