Zasady podejmowania studiów przez osoby niebędące obywatelami

ANKIETA OSOBOWA CUDZOZIEMCA
PERSONAL DATA FORM FOR FOREIGNERS
Proszę wypełniać literami drukowanymi / Please use BLOCK CAPITALS to fill out the form
Nazwisko / Family name: ................................................................................................................................................................................................................
zgodnie z pisownią w paszporcie / exactly as written in pasport
Imiona / First name(s): ....................................................................................................................................................................................................................
zgodnie z pisownią w paszporcie / exactly as written in pasport
Imię ojca i matki / Name of father and mother ................................................................................................................................................................................
Data, miejsce i kraj urodzenia / Date, place and country of birth: ...................................................................................................................................................
Obywatelstwo / Citizenship: ............................................................................................................................................................................................................
wymień wszystkie posiadane / name all that apply to you
Pochodzenie / Origin: ......................................................................................................................................................................................................................
Płeć / Gender*:
kobieta / female
mężczyzna / male
Seria i numer paszportu/dowodu osobistego** oraz data jego wydania / Passport series and number** and the date of issue: ..................................................
Numer wizy/karty pobytu** oraz data wydania / Visa/residence permit number** and the date of issue : .....................................................................................
Numer i termin ważności Karty Polaka / Polish Card (Karta Polaka) number and expiry date: ......................................................................................................
Rodzaj dokumentu poświadczającego znajomość języka polskiego / Type of document confirming the Polish language competence: ......................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Adres stałego miejsca zamieszkania / Permanent address: ...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania w Polsce / Address in Poland: .......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji / Correspondence address: ....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy / Personal tel : .......................................................e-mail: ...............................................................................................................................
Czy posiadasz/korzystasz* / Do you hold/use*:
zezwolenie na osiedlenie się / settlement permit;
ważną Kartę Polaka / valid Polish Card (Karta Polaka);
status uchodźcy nadany w RP / refugee status granted in the Republic of Poland; ;
z ochrony czasowej lub uzupełniającej na terytorium RP / temporary or subsidiary protection in the territory of Poland;
zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich na terytorium RP / residence permit for a
long-term EC resident in the territory of Poland; ;
zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony na terytorium RP w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53
ust. 1 pkt. 7, 13 i 14 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm) /
residence permit for a specified period of time under Art. 53 (1) (7, 13 and 14) of the Act on Foreigners of 13 June
2003 (Dz. U. [Journal of Laws] No. 128 item 1175 as amended);
status pracownika migrującego, będącego obywatelem państwa członkowskiego UE, Konfederacji Szwajcarskiej lub
państwa członkowskiego EFTA - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub członka jego rodziny i
mieszkasz na terytorium RP / status of migrant worker being the citizen of the EU member state, Swiss Confederation
or the EFTA member state – a party to the agreement on the European Economic Area or their family members, and
you reside in the Polish territory;
status obywatela państw Unii Europejskiej lub państw członkowskich EFTA - stron umowy o Europejskim Obszarze
Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej lub członka jego rodziny i posiadasz prawo stałego pobytu / status of
the citizen of the European Union or the EFTA member states – the parties to the agreement on the European
Economic Area or Swiss Confederation and their family members, and you hold the permanent residence permit;
nie dotyczy / does not apply.
Miejsce / Place ............................................ ,dnia / date .................................................... r.
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem / tick all the relevant points
** właściwe zaznaczyć / tick the relevant
..........................................................................
candidate's signature / podpis kandydata