(Podanie na kursy najnowsze 2009-2010 Kierownik plac\363wek.xlsx)

PAŃSTWOWA SZKOŁA WYŻSZA
Data wpływu:
&&&&&&.
IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W BIAŁEJ PODLASKIEJ
ul. Sidorska 95/97
21-500 Biała Podlaska
tel.(083)3449926
WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ
PODANIE
Rektor PSW
im. Papieża Jana Pawła II
w Białej Podlaskiej
Proszę o przyjęcie na kurs z ZAKRESU TURYSTYKI I WYPOCZYNKU DZIECI I MŁODZIEŻY:
KIEROWNIK PLACÓWEK WYPOCZYNKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY
w roku akademickim ....&../&.&..
z poważaniem
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Dane kandydata
Nazwisko
Imię (drugie imię)
Adres e-mail
Nazwisko panieńskie*
(zdjęcie)
Data urodzenia
Dzień
Miesiąc
Rok
Miejsce urodzenia
Imiona Rodziców
Numer PESEL
Adres stałego zameldowania
numer domu/mieszkania
Ulica
Miejscowość
Telefon
Kod
-
Województwo
Telefon komórkowy
/
Adres do korespondencji (proszę wypełnić jeżeli adres do korospondencji jest inny niż adres zameldowania)
numer domu/mieszkania
Ulica
Miejscowość
Telefon
Kod
/
-
Województwo
Telefon komórkowy
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM
Kserokopię dowodu osobistego (potwierdzoną "za zgodność z oryginałem")
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej lub dyplomu ukończenia studiów wyższych (potwierdzoną za zgodność z oryginałem")
Dokument potwierdzający spełnianie jednego z wymaganych warunków: odbycie trzyletniego staży pracy opiekuńczo-wychowawczej lub dydaktycznowychowawczej; studiowanie na kierunku względnie specjalności pedagogicznej; uczestnictwo w kolegiach nauczycielskich i nauczycielskich kolegiach
językowych.
Kopię dowodu wpłacenia zaliczki gwarancyjnej wliczonej w opłate za kurs
* tylko u mężatek
** proszę zaznaczyć wybrany kierunek studiów (zaznaczyć x)
Zgłaszając swoja kandydature na kurs oswiadczam, iż przyjmuje do wiadomości poniższe warunki: kurs jest płatny i znam jego warunki oraz wysokość opłat za kurs. Zaliczka gwaramcyjna jest
bezzwrotna. Uczelnia przeprowadzi kurs, po zgłoszeniu się zakładanej liczby uczestników, w przeciwnym wypadku zaliczka zostanie zwrócona.
Wyrażam swoja zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji w/w kursach (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
(data i czytelny podpis kandydata)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&...
(data i podpis osoby przyjmującej dokumenty)
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów:
Kwituję odbiór złożonych dokumentów, jednocześnie rezygnuję z ubiegania się o
przyjęcie mnie na kurs.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(data i czytelny podpis kandydata)
OPŁATY ZA KURS
Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej
ul. Sidorska 95/97 21-500 Biała Podlaska
KREDYT BANK S.A. O/Biała Podlaska 45 1500 1331 1213 3001 7949 0000
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(data i czytelny podpis kandydata)