Załącznik do wniosku GM - 13 DRUK OŚWIADCZENIA O

Załącznik do wniosku GM - 13
DRUK OŚWIADCZENIA O SPEŁNIENIU WYMOGU DOBREJ REPUTACJI
………………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(-a)
……………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a)
…………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
legitymujący(-a) się dowodem osobistym ………………………………………………………………
wydanym przez
……………………………………………………………………………….
numer PESEL
………………………………………………………………………………..
oświadczam, że:
a. nie zostałem(-am) skazany(-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub
przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi
gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne
mające związek z wykonywaniem zawodu, a ponadto za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu
oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności*
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………...……………………………………………………………………………………
b. nie zostało wydane w stosunku do mnie orzeczenie zakazujące wykonywania działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego*
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA
ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
…..……………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
* w przypadku ukarania skreślić „ nie”;
podać z jakiego artykułu k.k .