docoświadczenie poręczyciela
download 
Reklamacja Transkrypt
oświadczenie poręczyciela
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 § 1 Kodeksu Karnego), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą: Wyszczególnienie Poręczyciel Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Nr telefonu Seria i nr dowodu osobistego Data wydania dowodu osobistego Nr PESEL uregulowany /nieuregulowany/nie dotyczy Stosunek do służby wojskowej Stan cywilny TAK / NIE Małżeńska wspólność majątkowa Moje dochody miesięczne / średnie z 3 ostatnich miesięcy brutto / netto Dochody współmałżonka miesięczne / średnie z 3 ostatnich miesięcy brutto / netto Źródło dochodu współmałżonka Ilość osób w gospodarstwie domowym Zadłużenie z tytułu pożyczek /kredytów Kwota, wierzyciele, umowny termin spłaty, wysokość miesięcznej raty Udzielone poręczenia Kwota, wierzyciele, umowny termin spłaty, wysokość miesięcznej raty Inne zobowiązania Kwota, wierzyciele, umowny termin spłaty, wysokość miesięcznej raty Data ……………………………… Czytelny podpis poręczyciela ..………………………………...………… Uwaga: do oświadczenia należy dołączyć zaświadczenie o zatrudnieniu i dochodach poręczyciela, w przypadku osób uprawnionych do świadczeń emerytalnych lub rentowych – kopia decyzji ZUS. ............................................., dnia ............................. ....................................................................... /pieczęć zakładu pracy/ ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i .................................................................................................. ............................................................................................................................................................. /imię ojca nazwisko rodowe data i miejsce urodzenia/ zamieszkały/a w .................................................................................................................................. dowód osobisty seria ................numer................................wydany w dniu....................................... przez.................................................................................................................................................... jest zatrudniony/a w ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. /nazwa i adres zakładu pracy/ na stanowisku...............................................................................od dnia........................................... na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony – określony * do dnia........................................ Przeciętne wynagrodzenie miesięczne /brutto/ z ostatnich 3 miesięcy wynosi.................................. słownie:............................................................................................................................................... Przeciętne wynagrodzenie miesięczne /netto/ z ostatnich 3 miesięcy wynosi.................................... słownie:............................................................................................................................................... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. Jest obciążone kwotą............................z tytułu................................................................................* W/w nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym i nie jest pracownikiem sezonowym. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Oleśnie. W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym, osoba wystawiająca zaświadczenie ponosi odpowiedzialność na podstawie przepisów prawa karnego. ............................................................. /podpis i pieczęć imienna pracownika ds. kadr/ ............................................................... /podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy/ * niepotrzebne skreślić ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria....... numer .................... wydanym przez................................................w dniu....................numer PESEL............................... świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka środków Funduszu Pracy /EFS na refundacje kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w kwocie...................................zł (słownie: …...................................................................................................) Oświadczam, że: - jestem / nie jestem* zadłużony/a w bankach ani w innych instytucjach finansowych; - posiadam zadłużenie: (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki lub kredytu) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Data .............................................. ............................................................... /Podpis współmałżonka poręczyciela/ * niepotrzebne skreślić Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisów znajdujących się na oświadczeniu majątkowym. Odpowiednią adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku. Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy/poręczyciela* Będąc pouczony /-a / o odpowiedzialności karnej wy nikającej z art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające służy ć za dowód w postępowaniu sądowy m lub inny m postępowaniu prowadzony m na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że: - wszy stkie dane zawarte w niniejszy m oświadczeniu są zgodne z prawdą. Imię i nazwisko wnioskodawcy/ poręczyciela* Seria i nr dowodu osobistego Imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy /poręczyciela* Seria i nr dowodu osobistego PESEL PESEL 1. Ruchomości Rodzaj 2. Lokaty, oszczędności, papiery wartościowe Rodzaj Wartość w złotych Obciążenia Wartość w złotych Ilość Wartość w złotych Obciążenia Wartość w złotych Termin spłaty 3. Nieruchomości nr KW 4. Inne źródła dochodu wraz z podaniem kwot 5. Zobowiązania Rodzaj 6. Ustawowa wspólność majątkowa Pozostaję we wspólności majątkowej Podpis(czytelny) składającego oświadczenie Pozostaję w rozdzielności majątkowej Podpis (czytelny) współmałżonka Jestem niezamężna/nieżonaty Data Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisów znajdujących się na oświadczeniu majątkowym. Odpowiednią adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku.
