Proszę o przyjęcie na LEKTORAT JĘZYKA OBCEGO w semestrze
Transkrypt
Proszę o przyjęcie na LEKTORAT JĘZYKA OBCEGO w semestrze
Akademia Dyplomatyczna PISM Proszę o przyjęcie na LEKTORAT JĘZYKA OBCEGO w semestrze wiosennym (luty-czerwiec) 2008 1. Nazwisko 2. Imię 3. Miejsce zatrudnienia/uczelni/szkoły: 4. Numer telefonu stacjonarnego: ....................................................................... 5. Język: ............................................... 6. Semestr (1, 2, 3, 4, 5, 6): ........................................................................ 7. Preferowana pora zajęć (rano, popołudnie): ............................................... 8. Czy jest to kontynuacja?* ......................................................................... ............................................... * kontynuacja oznacza zaliczenie sprawdzianu promocyjnego na koniec poprzedniego semestru tj. w lutym 2008r. (szkolenia prowadzonego przez Akademię Dyplomatyczną MSZ) Dane do zaświadczenia i faktury: Data urodzenia: ...................................... Miejsce urodzenia: .............................................. Adres zameldowania: miejscowość: .......................................kod: ......................................... ulica: ........................................... nr domu: ............. nr mieszkania: ................ NIP: .................................................................................. tel. komórk.: ........................................ e-mail: ..................................................................... Wpłaty za lektorat języka obcego, w wysokości 1.950 złotych za semestr nauki należy dokonywać na konto Polskiego Instytutu Spraw Międzynarodowych w pełnej wysokości (do 15 lutego 2008 r..) lub, w uzgodnieniu z upoważnionym pracownikiem AD PISM, w dwóch ratach: I – do 15 lutego 2008 r., II – do 11 kwietnia 2008 r. Bank PKO BP, X O. Warszawa, nr 41 1020 1013 0000 0602 0007 6273 z dopiskiem: opłata za lektorat języka obcego (proszę podać język i semestr) UPOWAŻNIAM POLSKI INSTYTUT SPRAW MIĘDZYNARODOWYCH DO WYSTAWIENIA FAKTURY VAT BEZ PODPISU Niniejszym zobowiązuję się dokonać zapłaty za kurs w powyżej określonym terminie i kwocie. Rezygnacja z z lektoratu języka obcego przez uczestnika w czasie jego trwania nie zwalania z obowiązku dokonania zapłaty za kurs w pełnej wysokości. Oświadczam, że znane mi są ogólne warunki uczestnictwa w szkoleniach językowych organizowanych przez Akademię Dyplomatyczną PISM, zamieszczone na stronie internetowej Polskiego Instytutu Spraw Międzynarodowych (www.pism.pl). W przypadku odrzucenia zgłoszenia PISM dokona zwrotu wniesionych wpłat bez potrąceń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Instytut Spraw Międzynarodowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) ....................................................... (data i czytelny podpis) Prosimy o wypełnianie PISMEM DRUKOWANYM Wszystkie pola zgłoszenia muszą być wypełnione, aby zgłoszenie było ważne. Niniejszą kartę zgłoszeniową należy przesłać na numer faksu 523-89-48 lub dostarczyć bezpośrednio do sekretariatu Akademii Dyplomatycznej PISM (Warszawa, ul. Tyniecka 15/17).