wniosek - PUP Olesno

Wypełnia PUP
nr CAZ-6300-......................../15
Wniosek składa się z dwóch części. Dostępny jest na stronie PUP Olesno www.pupolesno.pl
U W A G A :
W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek należy wypełnić czytelnie.
Przekładający niniejszy wniosek wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom Starosty Oleskiego wgląd
w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia
wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków z Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska PUP nie
przysługuje odwołanie.
WNIOSEK
o refundację ze środków Funduszu Pracy
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego
Podstawa Prawna:
 Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z z 2013 r., poz. 674
z późn. zm.),
 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu
Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz
przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457, z późn. zm.).
 Refundacja dokonywana podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą stanowi pomoc de minimis
w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie
krajowego transportu osób taksówkami.
 Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu
przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 9) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.
 Refundacja dokonywana przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia
Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie
z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z
Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – nie
stanowi pomocy de minimis.
DANE WNIOSKODAWCY
I.
1.
Pełna nazwa Wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2.
Adres siedziby Wnioskodawcy:
miejscowość
..........................................................
ul.
..................................................nr..............
Kod pocztowy
...........................................................
Poczta
...................................................................
telefon
...........................................................
e-mail
...................................................................
1z12
Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisania umowy w imieniu
3.
Wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Numer
REGON ................................................. 5. PKD
...................................................................
6. Numer
PESEL (w przypadku osoby fizycznej) …...............................................
7. Nazwa banku............................................................................................................................................
8. Numer
9.
rachunku bankowego:
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)...................................................................................................
10.
Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej
......................................................................................................................................................................
11.
Rodzaj działalności.................................................................................................................................
12.
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ….....................................................................................
13.
Forma opodatkowania podatkiem dochodowym oraz stawka opodatkowania:
 Karta podatkowa...........................................................................................................................
 Księga przychodów i rozchodów..................................................................................................
 Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych...............................................................................
 Pełna księgowość..........................................................................................................................
Informacje o Wnioskodawcy1:
 Podmiot prowadzący działalność gospodarczą (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej)
 Niepubliczna szkoła lub niepubliczne przedszkole (prowadzenie działalności gospodarczej
na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
 Producent rolny (na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy)
1
Właściwe zaznaczyć.
2z12
DANE DOTYCZĄCE WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY
DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
II.
1. Wnioskuję
o
refundację
kosztów
doposażenia
lub
wyposażenia
stanowiska
pracy
dla skierowanego bezrobotnego/skierowanych bezrobotnych w kwocie ogółem: …..........................zł
2. Liczba
stanowisk pracy: …..........................................
3. Kalkulacja
wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania:
L. p. Nazwa stanowiska pracy
Koszt
utworzenia
stanowiska
pracy ogółem
Źródła finansowania w tym:
środki
Funduszu
Pracy
środki własne
Inne (podać
jakie)
Razem:
3z12
4. Szczegółowa
specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków
niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny
pracy oraz wymogami ergonomii (dla każdego stanowiska pracy odrębnie):
Nazwa stanowiska pracy................................................................................................................................
Liczba stanowisk pracy:...........................................................................................................................................
L. p.
Wyszczególnienie
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy
Koszty wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy
środki Funduszu
Pracy
środki własne
Termin
wyposażenia
lub doposażenia
stanowiska pracy
Ogółem
5. Uzasadnienie dokonania zakupów:
L.p.
Wyszczególnienie
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy
Uzasadnienie zakupu w związku z wyposażeniem
lub doposażeniem stanowiska pracy
4z12
III.
CHARAKTERYSTYKA NOWEGO STANOWISKA PRACY ORAZ WYMAGANIA
DOTYCZĄCE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
(W PRZYPADKU RÓŻNORODNYCH STANOWISK PRACY DLA KAŻDEGO Z NICH
NALEŻY SPORZĄDZIĆ CHARAKTERYSTYKĘ NA ODRĘBNYM ZAŁĄCZNIKU).
1. Nazwa stanowiska pracy
..............................................................................................................................................................
2. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na tym stanowisku:.................................................
3. Wymagania:
a) kwalifikacje......................................................................................................................................
b) umiejętności.....................................................................................................................................
c) wykształcenie...................................................................................................................................
d) staż pracy w określonym zawodzie.................................................................................................
e) inne..................................................................................................................................................
4. Rodzaj oraz miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychofizycznych:
…..........................................................................................................................................................
6. Określenie pozycji przy pracy (niepotrzebne skreślić): siedząca, stojąca, siedząco-stojąca,
siedząco-chodząca, stojąco-chodząca
7. Czy występują warunki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne: hałas, drgania, gazy
i opary substancji chemicznych, pyły, itp.?
 TAK
 NIE
jeśli TAK, to jakie?.............................................................................................................................
8. Proponowane wynagrodzenie..............................................................zł
9. Zmianowość pracy …...........................................................................
10. Dodatkowe informacje dotyczące nowego stanowiska pracy........................................................
..............................................................................................................................................................
...............................................................
/data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/
5z12
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
opinia pośrednictwa pracy Powiatowego Urzędu Pracy o możliwości skierowania bezrobotnego
do pracy na opisane wyżej tworzone stanowisko pracy
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
Data, podpis i pieczęć pośrednika pracy….......................................................
IV. FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI
Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy:
Poręczenie
Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
 Gwarancja bankowa
 Zastaw na prawach lub rzeczach
Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
 Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu dokonanej refundacji ponosi podmiot.
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
............................................................
...................................................................
główny księgowy lub osoba
prowadząca dokumentację finansową
/data, podpis i pieczęć
podmiotu lub osoby upoważnionej/
6z12
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełny, podpisany przez nieupoważnioną osobę,
nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników
– NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY !!!
L. p.
Załączniki wymagane zamieszczone we wniosku
1
Oświadczenie podmiotu załącznik nr 1
2
Oświadczenie podmiotu o stanie zatrudnienia załącznik nr 2
3
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy załącznik nr 3
4
Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy załącznik nr 4
5
Informacja o uzyskanej pomocy publicznej de minimis załącznik nr 5
6
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (odrębny plik)
Załączniki dostarczone do wniosku
7
Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem
REGON i NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut
wraz z dokumentami potwierdzającymi powołanie na stanowisko osoby upoważnionej
do podpisywania umów, wpis do KRS).
Producent rolny: oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego (w rozumieniu przepisów
o podatku rolnym) lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej (w rozumieniu
przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym
od osób prawnych) przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku
Wszystkie dokumenty będące kserokopiami prosimy o stwierdzenie zgodności z oryginałem przez Podmiot
7z12
Załącznik nr 1 do wniosku
Oświadczenie Wnioskodawcy
Będąc pouczony/-a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” oświadczam, co następuje:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy
z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia
stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia
wniosku.
Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej przez okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w okresie tym działalność
nie była zawieszona. W przypadku przedszkola lub szkoły – prowadzę działalność na podstawie
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy przed złożeniem
wniosku.
Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem karany/a za przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. (Dz.
U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. nr 197, poz. 1661, z późn.
zm.).
oraz dodatkowo (dotyczy wyłącznie producentów rolnych):
7. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę działy
specjalne produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
8. Zatrudniam i ubezpieczam w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień
złożenia wniosku w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku
pracy w pełnym wymiarze czasu pracy (dokumenty w załączeniu).
..............................................................………………………………….
/data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/
8z12
Załącznik nr 2 do wniosku
................................................
/pieczątka podmiotu/
Oświadczenie Wnioskodawcy o stanie zatrudnienia
Będąc pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” oświadczam, iż stan zatrudnienia w firmie .......................................................................
/imię i nazwisko lub nazwa firmy/
w okresie ostatnich 6 m-cy kształtuje się następująco:
L. p.
miesiąc/rok
liczba zatrudnionych*
1
2
3
4
5
6
* Uwaga: Do stanu zatrudnienia nie należy wliczać: osób zatrudnionych w ramach umowy o zatrudnieniu
skazanych, umów o dzieło, umów zlecenia, umowy o pracę nakładczą, pracowników przebywających
na urlopach
macierzyńskich,
wychowawczych,
pracowników
odbywających
służbę
wojskową,
pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać ilość osób, sposób rozwiązania
umowy oraz załączyć kserokopię świadectw pracy (potwierdzonych za zgodność z oryginałem) osób
zwolnionych.....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................…………………………………..
/data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/
9z12
Załącznik nr 3 do wniosku
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy/poręczyciela*
Będąc pouczony /-a / o odpowiedzialności karnej wy nikającej z art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające służy ć za dowód w postępowaniu sądowy m
lub inny m postępowaniu prowadzony m na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
- wszy stkie dane zawarte w niniejszy m oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Imię i nazwisko
wnioskodawcy/
poręczyciela*
Seria i nr dowodu osobistego
Imię i nazwisko
współmałżonka
wnioskodawcy
/poręczyciela*
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL
PESEL
1. Ruchomości
Rodzaj
Wartość w złotych
2. Lokaty, oszczędności, papiery wartościowe
Rodzaj
Obciążenia
Wartość w złotych
3. Nieruchomości
nr KW
Wartość w złotych
Obciążenia
Wartość w złotych
Termin spłaty
4. Inne źródła dochodu wraz z podaniem kwot
5. Zobowiązania
Rodzaj
6. Ustawowa wspólność majątkowa
Pozostaję we wspólności majątkowej
Podpis(czytelny) składającego oświadczenie
Pozostaję w rozdzielności majątkowej
Podpis (czytelny) współmałżonka
Jestem niezamężna/nieżonaty
Data
* niepotrzebne skreślić
Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisów znajdujących się na oświadczeniu majątkowym.
Odpowiednią adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku.
10z12
Załącznik nr 4 do wniosku
.............................................
.............................................
.............................................
nazwisko, imię, adres
Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy
Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria .................... numer .............................
wydanym w dniu ............................ przez …..................................................................................................
PESEL ................................................. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1
kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie przez mojego współmałżonka środków
Funduszu Pracy na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie w kwocie ….................................................................................zł
(kwota słownie: ….........................................................................................................................................).
Oświadczam, że :
1.
Jestem / nie jestem* zadłużony/a w bankach ani w innych instytucjach finansowych.
Posiadane zadłużenie (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki
lub kredytu): ........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2.
Posiadam / nie posiadam* zaległości w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i w Urzędzie
Skarbowym.
Data ..................................
.............................................................................
/czytelny podpis współmałżonka Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisu znajdującego się na niniejszym oświadczeniu. Odpowiednią
adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku.
11z12
Załącznik nr 5 do wniosku
nazwisko, imię, adres
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych2 przed złożeniem wniosku
oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych
w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 1); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed
złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR.
Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am )
3
w okresie
4
od 01.01.20.......... r. do ………………....…..r. następującą pomoc publiczną :
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna
Dzień udzielenia
otrzymanej
pomocy
pomocy
Forma pomocy
Wartość pomocy
w złotych
1.
2.
3.
4.
RAZEM
Data ..............................................
2
3
4
............................................................
Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe.
Niepotrzebne skreślić.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis.
12z12