ZAWIADOMIENIE O WYPADKU 1. Imię i nazwisko poszkodowanego

pieczęć jednostki UJ
miejscowość, data
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU
1. Imię i nazwisko poszkodowanego:
nr tel.
e-mail:
2. Status poszkodowanego:
1) Pracownik UJ
- miejsce zatrudnienia:
- stanowisko pracy:
2) Student UJ
3) Inny
- kierunek, stopień, rok studiów:
- status:
3. Data i godzina wypadku:
4. Godzina rozpoczęcia pracy:
godzina zakończenia pracy:
5. Miejsce wypadku:
6. Krótki opis okoliczności wypadku:
7. Świadkowie bezpośredni lub pośredni (imię i nazwisko oraz dane kontaktowe):
1)
2)
8. Bezpośredni przełożony osoby poszkodowanej (tytuł, imię i nazwisko, podpis):
9. Data zgłoszenia wypadku przez pracownika przełożonemu:
Pieczęć i podpis
Dziekana / Dyrektora / Kierownika samodzielnej jednostki UJ