Ankieta

Ankieta
dla osób wyrażających wolę wyrażenia zawarcia umowy na adopcję psa
1) Imię i nazwisko: ……...............................................................................................................
2) Miejscowość zamieszkania: ….................................................................................................
3) Czy pies będzie przebywał w tym samym gospodarstwie domowym lub mieszkaniu, a jeśli
nie, to gdzie?
.......................................................................................................................................................
4) Warunki mieszkaniowe: dom z ogrodem (czy z odpowiednim ogrodzeniem), mieszkanie w
bloku?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5) Telefon domowy……………………..tel. służbowy………………………..
tel. komórkowy …………………………mail kontaktowy….………………..
6) Ile członków rodziny liczy Pani/Pana dom (w jakim wieku)?
.......................................................................................................................................................
7) Czy są dzieci (w jakim wieku)? ...............................................................................................
8) Czy jest Pani/Pan w stanie utrzymać psa (wyżywienie, opiekę weterynaryjną, szkolenie
itd.)? ..............................................................................................................................................
9) Czy ma Pan/Pani stałe źródło utrzymania: pełny etat, niepełny etat, emerytura, renta,
pracujący współmałżonek ltp.
.......................................................................................................................................................
10) Czy ma Pani/Pan jakieś zwierzęta (jakie, od jak dawna, czy są sterylizowane)?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11) Czy miała Pani/miał Pan kiedykolwiek psa (jeśli tak, co się z nim stało)?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12) Czy odprowadziła Pani/odprowadził Pan kiedykolwiek psa do schroniska lub oddała
Pani/oddał Pan psa komuś, a jeśli tak, to w jakich okolicznościach?
.......................................................................................................................................................
13) Jak realizować będzie Pani/Pan ew. wakacje z psem?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14) Czy w razie przeprowadzki zabierze Pani/Pan psa ze sobą? ………………………………
……………………………….......................................................
15) Ile godzin dziennie pies będzie zostawał sam? …..................................................................
16) Gdzie pies będzie mieszkał (buda, mieszkanie, kojec)? ........................................................
……………………………………………………………….......................................................
17) Jeżeli pies będzie trzymany na uwięzi to ile godzin dziennie? …..........................................
18) W jakim celu szuka Pani/Pan psa (towarzysz rodziny, obrona, inne - jakie)?
.......................................................................................................................................................
19) Kto w praktyce będzie odpowiedzialny za opiekę nad adoptowanymi zwierzętami?
.......................................................................................................................................................
20) Czy ktoś w rodzinie cierpi na reakcje alergiczne w wyniku styczności ze zwierzęciem?
………………… ,…………………, ……………...
Miejscowość
Data
Podpis