Omowienie zasad grupowania w systemie JGP

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Konferencja w ramach projektu: „Szkolenia kadry zarządzającej szpitali, posiadających umowę o
udzielanie świadczeo opieki zdrowotnej zawartą z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu
Zdrowia albo udzielających świadczeo zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na
podstawie innych tytułów oraz dysponentów środków publicznych w sektorze ochrony zdrowia tj.
kadry zarządzającej NFZ”
Tytuł konferencji: „Jednorodne Grupy Pacjentów. Teoria a praktyka”
Data: 29-30 czerwca 2009 r.
„Omówienie zasad grupowania w systemie JGP”
Daniel Rutkowski
Abstrakt wykładu
16.07.2009 r.
Opis zasad grupowania opisany jest w dokumencie publikowanym przez Centralę NFZ na
stronie internetowej: Informacje do przygotowania aplikacji grupera na potrzeby szpitalnych
systemów informatycznych umożliwiającego kwalifikację rekordu pacjenta do właściwej grupy
systemu Jednorodnych Grup Pacjentów. Od momentu wejścia w życie systemu JGP do dnia
dzisiejszego obowiązywało siedem wersji ww. algorytmu. Grupowanie jest to proces umożliwiający,
na podstawie danych epizodu (hospitalizacji), kwalifikację rekordu pacjenta do właściwej grupy
systemu JGP. Epizod (hospitalizacja) jest rozumiany, jako leczenie w szpitalu obejmujące wszystkie
świadczenia udzielone od momentu przyjęcia do szpitala do momentu wypisu, niezależnie od ilości
oddziałów (pobytów), w których pacjent był leczony. Świadczeniodawcy sprawozdają w raportach
statystycznych wiele danych w oparciu o Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r.
w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego
sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeo ze środków publicznych.
Kwalifikacja poszczególnych rekordów pacjentów do grupy JGP, rozpoczyna się od
sprawdzenia, czy wystąpiła co najmniej jedna istotna procedura zabiegowa (ranga >1). Jeżeli
zarejestrowano więcej niż jedną istotną procedurę, program grupujący może przypisad więcej niż
jedną JGP. Jeśli program grupujący wskazał więcej niż jedną JGP dla których dane epizodu spełniają
warunki, użytkownik aplikacji podejmuje decyzję o wskazaniu JGP do rozliczenia. Program grupujący
przypisze grupę JGP na podstawie zarejestrowanych kodów rozpoznania zasadniczego ICD-10, jeśli
spełniony jest jeden z następujących warunków: w rekordzie pacjenta nie zarejestrowano żadnej
procedury, ranga procedury wynosi 0 lub 1 (procedura nie jest znacząca pod względem ponoszonych
przez szpital kosztów).
Uzasadnieniem dla faktu, iż procedura ICD-9 ma pierwszeostwo w procesie grupowania jest:
głównym nośnikiem kosztowym hospitalizacji jest zabieg (procedura ICD-9),
hospitalizacje zabiegowe są zwykle krótsze od zachowawczych, więc koszty „hotelowe”
nie
mają
takiego
znaczenia
w
ponoszonych
kosztach
co
w przypadku hospitalizacji zachowawczych,
jeśli celem hospitalizacji jest wykonanie drobnej procedury zabiegowej przyjęto
umownie, że czas realizacji takiej hospitalizacji wynosi poniżej 2 albo 3 dni,
drobna procedura zabiegowa przy dłuższych pobytach nie jest głównym nośnikiem
kosztów, dlatego taka hospitalizacja traktowana jest w systemie JGP jako
zachowawcza,
wówczas decydującymi elementami dla wyboru JGP są rozpoznanie ICD-10 oraz czas
pobytu.
Każda grupa zdefiniowana jest listą procedur lub rozpoznao (tzw. bazową), jednak mogą byd
wymagane listy dodatkowe (jedna lub więcej): procedur lub rozpoznao, powikłao lub schorzeo
współistniejących (pw) – specyficznej dla każdej sekcji, rozpoznao z listy ogólnej (wspólnej dla
wszystkich grup JGP). Warunki logiczne związane z każdą z grup JGP wskazują na ewentualne
dodatkowe wymagania i decydują o przebiegu grupowania. Warunki logiczne, nazwane warunkami
kierunkowymi znajdują się w opisie grup – etykietach. Oznaczone są kolejnymi literami alfabetu.
Etykieta rozpoczyna się od małej litery, która wskazuje na kategorię warunku, a następujący po niej
tekst odsyła do właściwych list dodatkowych. Warunki grupowania dla poszczególnych JGP zostały
spisane w sposób uporządkowany w tzw. pliku parametryzującym.
W celu zapewnienia właściwego funkcjonowania grupowania w systemie JGP, określone
pobyty zostały wyeliminowane z procesu grupowania. Kody ICD-10 oraz ICD-9 takich pobytów nie
biorą udziału w grupowaniu. Czas pobytu w ramach komórek wyłączonych z grupowania nie jest
liczony do ustalania czasu hospitalizacji, który służy między innymi do wyliczania wartości
dodatkowych osobodni ponad limit czasu finansowany wartością grupy. Są to np.: SOR, izba przyjęd,
OAiIT.
2