WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO
MAŁEGO KOPERNIKA W WARSZAWIE PRZY ULICY BATUTY NA ROK
SZKOLNY 2015/2016
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL
Imię
Drugie Imię
Nazwisko
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Dzielnica
Nr domu/Nr
mieszkania
Kod pocztowy
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane
przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną
(niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z
niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z
upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi)
Dziecko ma odroczony obowiązek szkolny (decyzję w sprawie
odroczenia obowiązku szkolnego podejmuje
dyrektor publicznej szkoły podstawowej, w obwodzie której
dziecko mieszka, na podstawie opinii wydanej
przez publiczną albo niepubliczną poradnię psychologicznopedagogiczną)
TAK
NIE
brak
odpowiedzi
TAK
NIE
brak
odpowiedzi
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu/Nr
mieszkania
Powiat
Miejscowość
Dzielnica
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu/Nr
mieszkania
Powiat
Miejscowość
Dzielnica
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnianych kryteriach właściwą odpowiedź podkreślić)
1
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
NIE
9
Rodzina członka Spółdzielni Mieszkaniowej Służew TAK
nad Dolinką- zwanej dalej SMSND (zstępni)
zamieszkali w najbliższym położeniu przedszkola, tj.
dzieci zamieszkałe przy ul. Batuty, Wałbrzyskiej nr
15 i 19, Kmicica 1, J.S.Bacha od nr 20 do 34a
Rodzina członka SMSND
TAK
10
Dzieci pracowników SMSND
TAK
NIE
11
Dzieci członków Wspólnot Mieszkaniowych TAK
zarządzanych przez SMSND
NIE
12
Dzieci z rejonu Służewa, ograniczonego ulicami: TAK
Puławska, Wilanowska, Dolina Służewiecka
Dzieci z rekomendacji Dzielnicy Mokotów.
TAK
NIE
2
3
4
5
6
7
8
13
Wielodzietność rodziny kandydata
Niepełnosprawność kandydata
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
NIE
NIE
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
brak
odpowiedzi
Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/prawnych opiekunów
przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w
oświadczeniach.
Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może również zwrócić się do burmistrza
właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka lub innych właściwych
instytucji o potwierdzenie tych okoliczności.
W przypadku braku potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach,
komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek o przyjęcie, nie uwzględnia kryterium,
które nie zostało potwierdzone.
Rodzice dziecka z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze
względu na niepełnosprawność, ubiegający się o miejsce w oddziałach
integracyjnych, składają kopię orzeczenia w przedszkolu.
Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie należy
pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w przedszkolu poprzez podpisanie umowy
o świadczenie usług Przedszkolnych.
Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych
Zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do niego dane osobowe będą
wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i
przyjęcia do przedszkola na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.
Nr 256, poz. 2572 ze zm.)
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.
Nr 1182) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne
do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu
prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 1 i 2 pkt 2 tej ustawy, przetwarzanie danych o stanie
zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy.
Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty,
zgodnie z którymi wniosek lub zgłoszenie zawiera:
1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku
braku numeru PESEL – serii i numeru paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość;
2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata
3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata;
4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy
o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe);
Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku danych osobowych
jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz
art. 20c ust. 2 i 4-5, art. 8 ust 1 i art. 16 ust.2 ustawy o zmianie ustawy o systemie
oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.7) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5a, 5c i
5d i art. 16 ust. 3 - 4d ustawy o systemie oświaty.
Administratorem danych jest dyrektor przedszkola.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich
poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że
podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we
wniosku/zgłoszeniu w zakresie kryteriów organu prowadzącego do oddziałów
przedszkolnych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego i
odroczeniu obowiązku szkolnego.
.........................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
..........................................................
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)