karta zgłoszenia dziecka do przedszkola - Planeta Dzieci

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Proszę o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola „Planeta Dzieci” w Knurowie,
w godzinach od ___________ do _____________
DANE DZIECKA
Dane osobowe
PESEL
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
NAZWISKO
MIEJSCE URODZENIA
Adres zamieszkania dziecka
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
NR
LOKALU
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR
DOMU
Informacje dodatkowe ( wpisać TAK lub NIE ):
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego
Liczba dzieci w rodzinie (wpisać liczbę)
Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia religii – dotyczy dzieci 5 i 6-letnich
Dodatkowe ważne informacje (np. stałe choroby, alergie, wady rozwojowe)
NR
LOKALU
Zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
 podawania do wiadomości przedszkola zmian dotyczących kontaktów adresowych
telefonicznych,
 regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą,
zgłoszoną nauczycielowi na piśmie zapewniającą dziecku opiekę,
 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
 uczestniczenia w zebraniach rodziców.
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane matki/prawnej opiekunki
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
Dane ojca/prawnego opiekuna
IMIĘ
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR
DOMU
NR
LOKALU
ULICA
NR
DOMU
NR
LOKALU
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
Zakład pracy matki/prawnej opiekunki
Zakład pracy ojca/prawnego opiekuna
NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY
NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych. Powyższe dane
osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką przedszkola nad dzieckiem oraz do
rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.). Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich/ naszych danych oraz zmiany
tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w karcie.
Podpis matki/opiekunki
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia przedszkole)
Decyzja o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka
(wypełnia dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej)
data
„TAK” lub „NIE”
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej
do przyjęcia dziecka do przedszkola
Podpis ojca/opiekuna
i