i. dane dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/ KLASY PIERWSZEJ
w Publicznej Szkole Podstawowej Nr 3
im. JÓZEFA WYBICKIEGO
w roku szkolnym 2014/2015
I.
DANE DZIECKA
II.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW*
1. Imiona i nazwiska dziecka………………………………………………………………………………
2. Adres zameldowania (stały/ czasowy)*
…………………………………………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………………………………….......
3. Adres zamieszkania dziecka………………….……………………………………………………….
4. Data i miejsce urodzenia…………………………………….………………………………………...
5. PESEL……………………………………………………………………………………………………………...
6. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (tak/nie), nazwa placówki
……………………………………………………………………………………….......
7. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady
rozwojowe, alergie, inne……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..............................
8. Czy dziecko posiada opinie o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym
wspomaganiu* (w przypadku posiadania w/w dokumentów należy dołączyć
kopię
w załączeniu)
MATKA/OPIEKUNKA*
OJCIEC/OPIEKUN*
1. Imię i nazwisko matki/ opiekunki
1. Imię i nazwisko ojca/ opiekuna
2. Adres zameldowania (stały/
czasowy)*
matki/opiekunki
2. Adres zameldowania (stały/
czasowy)* ojca/opiekuna
3. Adres zamieszkania
matki/opiekunki
3. Adres zamieszkania ojca/opiekuna
4. Telefon kontaktowy
4. Telefon kontaktowy
1. Rodzina pełna, niepełna, zastępcza*……………………………………………………………………………..………
2. Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………
miejsce i data
………………………………………
podpis ojca/ opiekuna
i matki/ opiekunki
____________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem
naszego dziecka w oddziale przedszkolnym, w szkole danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych
do odbioru dziecka osób, przez dyrektora szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych.
Aleksandrów Kujawski, dnia………………
………………………….. …………………………..
podpis matki i ojca