Planowanie _Obserwacje _Opis przypadku

Transkrypt

digital
ISSN 2450-436X
Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)
international magazine of
1
2016 wydanie polskie
_Planowanie
3D i CAD/CAM
w chirurgii ortognatycznej
_Obserwacje
Łączniki hybrydowe
_Opis przypadku
Technologie cyfrowe
w terapii kompleksowej
Vol. 3 • 2016
digital dentistry
ICV: 4,62 pkt.
Od wydawcy
Kiedy lekarz
staje się… projektantem
_W 2025 r. w Holandii ma dojść do niespotykanej rewolucji, która wyprzedzi to, co się dzieje we wszystkich innych
krajach świata. Już za 9 lat nie będzie tam można rejestrować nowych samochodów z silnikami benzynowymi i diesla. W grę
wchodzić będą jedynie te, których silniki napędzane są prądem albo wodorem.
Świat się zmienia w zaskakujący czasem sposób. A my – lekarze dentyści i technicy dentystyczni mamy wiele szczęścia.
Pracujemy, oferując coś niezwykłego nie tylko pacjentom, ale wszystkim w ich otoczeniu. A to dlatego, że w ludzkim mózgu
istnieją neurony lustrzane, dzięki którym automatycznie naśladujemy grymasy twarzy, które widzimy – w tym także uśmiech
lub jego brak. Dlatego, kiedy obdarzamy kogoś uśmiechem, ta osoba odwzajemni się tym samym. Mamy szczęście, bo to my te
uśmiechy najczęściej tworzymy. Coraz częściej wykorzystujemy do tego fotografię portretową, fotografię makro, planowanie
wirtualne, skanery wewnątrzustne, skanery twarzy czy nawet obrazowanie CBCT. Mamy przy tym coraz więcej możliwości,
także technicznych. Wiele naszych działań odbywa się w komputerze i tak, jak technik dentystyczny coraz częściej musi być
także grafikiem, to lekarz staje się projektantem. Jednocześnie, bez tych umiejętności zaczynamy odstawać od współczesnego
świata i tego, dokąd nas technologia zabiera.
Mówię o możliwościach nie bez przyczyny, gdyż mam przyjemność pisać te słowa w Sztokholmie, podczas wyjątkowego
spotkania. Jego powodem i przedmiotem jest dyskusja na temat przyszłości szeroko rozumianej stomatologii cyfrowej. I jestem
pełen radości, gdyż pierwszy raz zdarza się w mojej karierze, że firma będąca kreatorem nowatorskich rozwiązań zaprasza
11 ekspertów z kilkunastu krajów świata, aby zapytać nas – praktyków o to, czego nam potrzeba do lepszej pracy, co nam
przeszkadza, czego brakuje. Całodniowa „burza mózgów” zaowocowała nowymi spostrzeżeniami i potrzebami. Myślę, że wyznaczyliśmy nowy precyzyjny kierunek rozwoju stomatologii wirtualnej, i co cenne: to spotkanie ponad podziałami – praktyków, profesorów, naukowców zostało zorganizowane przez komercyjną firmę, która chce tworzyć produkty w odpowiedzi na
potrzeby rynku, a nie odwrotnie.
Tak, jak Holendrzy zrezygnują z samochodów spalinowych, tak my w ciągu kilku najbliższych lat coraz więcej procedur
przeniesiemy do świata wirtualnego – tego trendu nie da się odwrócić. Najbliższe lata to z pewnością rewolucja: w planowaniu,
leczeniu, tworzeniu na szeroką skalę łączników indywidualnych, prac protetycznych i innych zaawanasowanych, a jednocześnie
niezwykle zindywidualizowanych rozwiązań. Warto się systematycznie uczyć i doskonalić, aby świat cyfrowej stomatologii nie
ominął nas bokiem.
Z ciekawych wydarzeń, na które warto się wybrać w tym roku proponuję 3 wyjątkowe międzynarodowe kongresy: Światowy
Kongres FDI w Poznaniu, Kongres ESCD „Royal Esthetics” w Krakowie i VII Zjazd IMP „Meet the Master” w Warszawie.
Życząc dużo radości z pracy na co dzień, zapraszam do ciekawej lektury magazynu _digital!
Master of Science in Oral Implantology,
Założyciel i Członek Zarządu Implant Masters Poland (IMP)
digital
1_2016
3
digital_spis treści
_6
_12
special _ smile analysis and smile de
| Od Wydawcy
03 Kiedy lekarz staje się… projektantem
_Tomasz Śmigiel
| Planowanie leczenia
06 Zastosowanie technologii 3D oraz CAD/CAM w chirurgii ortognatycznej – opis przypadku
_Marek Rybicki i Edyta Jaworska
| CAD/CAM
12 Leczenie kompleksowe z użyciem skanera wewnątrzustnego i technologii CAD/CAM
Fig. 31
– opis przypadku
_Paweł Bernatek, Karolina Jagiełło i Anna Simierska
| Łączniki hybrydowe
18 Zastosowanie indywidualnych łączników hybrydowych tytanowo-cyrkonowych
– obserwacje 3-letnie
_Magdalena Jaszczak-Małkowska
Fig. 33
| Estetyka
_Click and drag the ruler tool from the top to
the layer activated), press command (or control)
number, in this case 170 pixels (Fig. 24). Multiply
_Tomasz Śmigiel, Dominik Gliniecki i WojciechtheWażny
number of pixels by the conversion factor. In
this case, 170 x 1.29 = 219 pixels; 219 pixels is
digitally equivalent to 11 mm (Fig. 25). Deter| Smile analysis and smile design
mine the digital tooth width using the same formula.
42 Smile analysis and photoshop smile
design technique
_Create a new layer, leave it transparent, and mark
the measurement with the pencil tool (Fig. 26).
_Edward A. McLaren and Lee Culp
While holding the shift key (holding the shift
key allows you to transform the object proportionally), click and drag a corner left or right to
expand or contract the custom tooth grid.
_Adjust the size of the grid so that the outlines
of the central incisors have the new proposed
length. Move the grid as necessary using the
move tool so that the incisal edge of the tooth
grid lines up with the new proposed length
(Fig. 28).
_Areas of the grid can be individually altered using the liquify tool (Fig. 29).
bottom of theTi/Zr
tooth to
a verticaltrudnego
and “t” toprzypadku
bring up the free
transform function.
28 Złożona technika ceramiki i łącznikthehybrydowy
wgenerate
rozwiązaniu
estetycznego
Applying a new proposed tooth form
_Informacje
Next, follow these steps:
52 O wydawcy
_28
_18
4
digital
1_2016
_After performing the smile analysis and digital
measurements, choose a custom tooth grid appropriate for the patient. Select a tooth grid based
on the width-to-length ratio of the planned
teeth (e.g., 80/70/90 or 80/65/80). Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and
drag the grid on to the image of teeth to be smile
designed (Fig. 27).
_If the shape or length is deemed inappropriate,
press the command button (control button for
PCs) and “z” to delete and select a suitable
choice.
_Depending on the original image size, the tooth
grid may be proportionally too big or too small.
To enlarge or shrink the tooth grid created (with
Fig. 31_Use the
to expand the se
the grid shape.
Fig. 32_Activate
by clicking on it
are active.
Fig. 33_With th
highlighted, cho
window will app
background cal
Fig. 34_Shape o
as needed by se
Fig. 35_Once a
been shaped, us
Fot. na okładce: Robert Michalik
_36
CAD/CA
2
esign
I
Fig. 32
Fig. 34
e selection modify tool
election to better fit
e the layer of the teeth
t. Blue-coloured layers
he layer of the teeth
oose “liquify”; a new
pear with a red
lled a “mask”.
one tooth at a time
electing “wand”.
all of the teeth have
se the liquify tool.
AM
2_ 2015
Fig. 35
I 17
digital_planowanie leczenia
Zastosowanie technologii 3D
oraz CAD/CAM w chirurgii
ortognatycznej – opis przypadku
The use of 3D and CAD/CAM technology in orthognathic surgery – case report
Autorzy_Marek Rybicki i Edyta Jaworska
Streszczenie: Celem artykułu jest przedstawienie zastosowania technologii 3D oraz CAD/CAM w planowaniu leczenia chirurgicznego na
przykładzie pacjentki operowanej z powodu wady szkieletowej III klasy.
Summary: The aim of this article is presenting the use of 3D and CAD/CAM technology in surgery treatment planning of patient with skeletal
class III malocclusion.
Słowa kluczowe: chirurgia ortognatyczna, technologia 3D, technologia CAD/CAM, płytka śródzabiegowa.
Key words: orthognathic surgery, 3D technology, CAD/CAM technology, surgical splint.
_Technologia 3D oraz CAD/CAM są coraz częściej wykorzystywane do planowania operacyjnego leczenia szkieletowych wad zgryzu. Technologia
3D i CAD/CAM są doskonałymi narzędziami pozwalającymi przeprowadzić precyzyjną analizę, dokładnie
zaplanować kompleksowe leczenie, a także uzyskać
zadawalający i przewidywalny, perfekcyjny rezultat
pozabiegowy, który niestety jest niemożliwy do osiągnięcia w przypadku technik klasycznych.
Ryc. 1_Rysy twarzy przy
zamkniętych ustach.
Ryc. 1
6
digital
1_2016
Najważniejszym elementem leczenia ortognatycznego jest jego dokładne zaplanowanie, a następnie przeniesienie zamierzonego rezultatu na
wydrukowane płytki śródzabiegowe. Taki schemat
postępowania wykorzystano w prezentowanym
przypadku.
_Opis przypadku
19-letnia pacjentka skierowana została przez
lekarza ortodontę. U pacjentki zdiagnozowano
wadę szkieletową klasy III.
Badanie zewnątrzustne
Stwierdzono wysunięcie bródki przed przednią granicę pola biometrycznego oraz zapadnięcie okolicy podnosowej (Ryc. 1-3).
Badanie wewnątrzustne
Warunki zgryzowe prezentowały się następująco: III klasa Angl’a, III klasa kłowa, linia pośrodkowa siekaczy dolnych przesunięta w lewo.
(Ryc. 4).
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Plan leczenia
_leczenie ortodontyczne: dekompensacja wady,
uszeregowanie zębów, wyrównanie płaszczyzny
zgryzu,
_precyzyjne zaplanowanie zabiegu operacyjnego
z zastosowaniem CBCT o szerokim polu obrazowania oraz technik 3D,
_zabieg operacyjny z zastosowaniem cyfrowo
wydrukowanej płytki śródoperacyjnej,
_leczenie retencyjne.
Etap I
Wykonano tomografię CBCT o szerokim polu
obrazowania oraz przeprowadzono analizę cefalometryczną 2D i 3D (Ryc. 5-8). Istotne jest, by
pacjent zgłosił się przed rozpoczęciem leczenia
ortodontycznego do chirurga szczękowo-twarzowego w celu wstępnego przeanalizowania
i zaplanowania leczenia ortodontyczno-chirurgicznego.
Etap II
Ryc. 2_Rysy twarzy w uśmiechu.
Ryc. 3_Rysy twarzy w szerokim
uśmiechu.
Ryc. 4_Warunki zgryzowe po
stronie lewej, z przodu i po stronie
prawej.
Po zakończonym leczeniu ortodontycznym
przystąpiono do planowania zabiegu (Ryc. 9a-e).
Etap III
Zabieg operacyjny polegał na osteotomii
szczęki typu Le Fort I i osteotomii żuchwy metodą Obwegesera Dal Ponta. W celu precyzyjnego ustawienia szczęki i żuchwy zastosowano
cyfrowo wydrukowaną płytkę śródzabiegową
(Ryc. 10).
digital
1_2016
7
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 5_Zdjęcia rtg przedstawiające warunki zgryzowe po stronie lewej, z przodu i po stronie prawej.
Ryc. 6_Cyfrowe planowanie rysów twarzy z nałożoną analizą cefalometryczną.
Ryc. 7_Rysy twarzy przed zabiegiem operacyjnym.
Ryc. 8_Planowany wynik po zabiegu operacyjnym.
Ryc. 9b
Ryc. 9a
Ryc. 9d
Ryc. 9c
Ryc. 9e
Ryc. 9a_Symulacja 3D pokazująca linie osteotomii i mobilizacji odłamów.
Ryc. 9b_Symulacja 3D z nałożonym obrazem tkanek miękkich.
Ryc. 9c_Symulacja 3D przed ustawieniem odłamów.
Ryc. 9d_Symulacja 3D z ustawionymi odłamami w prawidłowej, zaplanowanej pozycji.
Ryc. 9e_Symulacja 3D z nałożonymi tkankami miękkimi w zaplanowanej ostatecznie pozycji.
8
digital
1_2016
Ryc. 10_Symulacja 3D z płytką
śródzabiegową.
Ryc. 11_Obraz rtg rok po zabiegu
operacyjnym, przedstawiający
rysy twarzy i warunki zgryzowe po
stronie lewej, z przodu i po stronie
prawej.
Ryc. 12_Rysy twarzy rok po
zabiegu operacyjnym przy
zamkniętych ustach.
zabiegu operacyjnym w uśmiechu.
zabiegu operacyjnym w szerokim
uśmiechu.
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
Ryc. 13
Ryc. 14
digital
1_2016
9
Ryc. 15
Ryc. 16
Ryc. 15_Porównanie rysów twarzy
przed zabiegiem i rok po zabiegu.
Ryc. 16_Pacjentka przed
zabiegiem operacyjnym i rok po
zabiegu.
Wynik leczenia pooperacyjnego był identyczny z uprzednio zaprojektowanym. Dzięki
zastosowanej technologii uzyskano prawidłowe
warunki zgryzowe oraz harmonijne rysy twarzy
(Ryc. 11-16).
_Podsumowanie
Korzyści, jakie możemy odnieść z zastosowania najnowszych technologii to przede
wszystkim możliwość wykonania w technologii
CAD/CAM szyn chirurgicznych, które dokładnie
odtwarzają zaplanowane leczenie w czasie zabiegu operacyjnego. Ponadto, obrazowanie 3D
ułatwia ocenę asymetrii tkanek twardych i miękkich, a także skośną płaszczyznę zgryzu. Należy
również wspomnieć, iż planowanie 3D ułatwia
powtarzalność przeprowadzanego leczenia,
a wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej
skanerów wewnątrzustnych, konieczność konstruowania modeli dentystycznych może być
ograniczona.
Umiejętne wykorzystanie środowiska 3D
do planowania i symulacji zabiegu chirurgicznego zapewnia chirurgom najlepszy możliwy
scenariusz dla przedoperacyjnego planowania
leczenia. _
_autorzy
Lek. med., lek. dent. Marek Rybicki
– specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej, Starszy Asystent w Klinice Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.
Odbył szkolenia podyplomowe, m.in. w New York University, College of Dentistry, University of
Oklahoma oraz w ośrodkach implantologicznych w Lisbonie, Seulu, Pekinie, Nowym Jorku, Zurichu,
Bolonii i Johanesburgu. Specjalizuje się w kompleksowym planowaniu i leczeniu implantoprotetycznym
oraz precyzyjnym planowaniu i leczeniu pacjentów z wadami gnatycznymi przy użyciu najnowszych
technik trójwymiarowych
Kontakt:
Tel.: 502 646 811
E-mail: [email protected]
Dr n. med. Edyta Jaworska
– specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.
Specjalizację z zakresu chirurgii stomatologicznej uzyskała w 2012 r., a stopień dr. n. med. w 2013 r.
na macierzystej uczelni. Od 2006 r. pracuje w oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej WUM,
od 2007 r. kieruje prywatną praktyką. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii CzaszkowoSzczękowo-Twarzowej, Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii.
10
digital
1_2016
Optymalna parka
digital_magazine
skaner + frezarka
sprawdzony skaner
TRIOS® Color
niezawodna frezarka
KaVo ARCTICA®
Poznaj wspólną ofertę firm KaVo i 3Shape
Zestaw gotowy do pracy już od 5 100 zł/mc.
Zadzwoń, doradzimy!
601 212 965
digital
1_2016
11
digital_CAD/CAM
Leczenie kompleksowe z użyciem
skanera wewnątrzustnego i technologii
CAD/CAM – opis przypadku
Comprehensive treatment with using od intraoral scanner
and CAD/CAM technology – case report
Autorzy_Paweł Bernatek, Karolina Jagiełło i Anna Simierska
Streszczenie: W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która przez wiele lat nie mogła rozpocząć leczenia z obawy przed licznymi
zabiegami. Decydującym elementem było przedstawienie planu leczenia z zachowaniem wszystkich zębów, a także szybki proces przeprowadzenia
rekonstrukcji uzębienia z zachowaniem najwyższych standardów. Przed etapem protetycznym pacjentka przeszła szereg zabiegów w zakresie
higienizacji, stomatologii zachowawczej, endodoncji, implantologii. Całość prac protetycznych została wykonana z użyciem skanera wewnątrzustnego
Omnicam i frezarek laboratoryjnych.
Summary: In this article, we wanted to describe a case of a patient, which for many years could not begin dental treatment for fear of numerous
treatments. The decisive element was the presentation of a treatment plan which included retention of existing dentition as well as fast process
to carry out the reconstruction of the dentition while maintaining the highest standards. at Initially, the patient underwent a series of treatments
in the field of hygienization, general dentistry, endodontics, implantology. Upon completion the entire prosthetic work was done with the use of
intraoral scanner OMNICAM and milling laboratory Sirona.
Słowa kluczowe: leczenie kompleksowe, skaner wewnątrzustny Omnicam, ceramika szklana, CAD/CAM, frezarki, E-max.
Key words: comprehensive treatment, intraoral scanner OMNIC, glass ceramics, CAD/CAM, milling machines, E-max.
_Nasi pacjenci mają coraz mniej czasu i nie
chcą przeznaczać go na spędzanie wielu godzin
w gabinetach stomatologicznych. Do tej pory
wszystko, co wiązało się z przyspieszeniem procesu leczenia i wykonywania prac protetycznych,
przynosiło jednocześnie zmniejszenie jakości pracy protetycznej, co wpływało na jej żywotność
i w kolejnym etapie wymagało wizyt w gabinecie
celem naprawy lub wymiany.
Ryc. 1_TK – stan
wyjściowy.
12
digital
1_2016
Ryc. 1
Naprzeciw wymaganiom nowoczesnego
świata wychodzi technologia – w stomatologii rozwija się ona w zawrotnym tempie. Coraz
częściej spotykamy się z pojęciami: skanowanie
intraoralne (wewnątrzustne), CAD/CAM, bloczki
ceramiczne, frezowanie prac tymczasowych itp.
Nasza Akademia Implantologii i Stomatologii
Estetycznej oraz pracownia „DentalScan”, chcąc
sprostać wymaganiom pacjentów, od ponad
1,5 roku wykorzystuje w codziennej pracy system
Cerec. Obecnie dysponujemy 2 skanerami wewnątrzustnymi i 2 frezarkami 4-osiowymi oraz
jedną 5-osiową. To wszystko pokazuje, jaką wartością w codziennej pracy jest technologia, dzięki
której możemy „zaopatrzyć” pacjenta w sposób
ekspresowy bez obniżania jakości pracy protetycznej, a w wielu przypadkach (np. prawidłowa rehabilitacja okluzji czy odbudowa punktów
stycznych, szczelność prac sięgająca 19 mikronów) znacząco ją podnieść.
digital_CAD/CAM
Dodatkową zaletą wykorzystywania technologii jest możliwość zaopatrzenia pacjenta
w tymczasową pracę protetyczna porównywalną
pod względem estetycznym z pracą ostateczną
– oczywiście, wykonaną z innego materiału, ale
zachowującą dokładność taką, jak przy uzupełnieniu ostatecznym.
W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która ze względu na zakres pracy,
długości procesu leczenia i brak wiary, że cała terapia zakończy się sukcesem, zwlekała z leczeniem.
_Opis przypadku
Pacjentka zgłosiła się celem kompleksowego
leczenia zębów z prośbą o skrócenie procesu terapeutycznego do minimum i – jeżeli to możliwe
– zachowanie wszystkich zębów.
Po badaniu stwierdzono liczne braki zębowe,
a także liczne ubytki próchnicowe sięgające czę-
sto komory zęba. Całość uzębienia nadawała się
do gruntownego leczenia.
Określono zakres prac, które należy wykonać
na poszczególnych etapach. Za całość leczenia
zachowawczego i endodontycznego odpowiadała lek. dent. Karolina Jagiełło, chirurgię i protetykę
lek. dent. Paweł Bernatek, za projekt i wykonanie
uzupełnienia protetycznego tech. dent. Anna
Simierska.
_Leczenie
zachowawcze i endodontyczne
Głęboka próchnica doprowadziła do martwicy miazgi w zębach 15 i 25 oraz nieodwracalnego
zapalenia miazgi w zębie 35. Próchnica w zębie
25 zniszczyła ok. 75% jego korony. Po weryfikacji
pod mikroskopem zrębu, w szczególności ściany
mezjalnej i wykluczeniu złamań/pęknięć, przystąpiono do leczenia endodontycznego. Wszystkie
wymienione zęby wyleczono przy pomocy sys-
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 2_Stan przed wykonaniem
pracy protetycznej.
Ryc. 3_Szlif pracy.
digital
1_2016
13
digital_CAD/CAM
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 4_Skan oszlifowanych zębów.
Ryc. 5_Bloczki Empress użyte do
wykonania odbudowy zębów 13-23.
Ryc. 6_Ustalanie w programie
komputerowym toru
wprowadzania pracy.
Ryc. 7_Wykonany w programie
projekt pracy protetycznej.
Ryc. 8_Kontrola ruchów
zwarciowych w wirtualnym
artykulatorze.
Ryc. 9_Uzupełnienia w przestrzeni
bloczka Empress multi.
14
digital
1_2016
temu narzędzi maszynowych M-two, zaś kanały
wypełniono metodą pionowej kondensacji gutaperki (System B&L). Po leczeniu kanały zaopatrzono wkładami z włókna szklanego.
Ząb 16 – również z bardzo dużą destrukcją
korony. Po usunięciu wypełnienia (amalgamatowego?) i doczyszczeniu z próchnicy wtórnej pozostała jedynie ściana policzkowa zęba. Po weryfikacji zrębu zapadła decyzja o ponowym leczeniu
endodontycznym. Ząb leczony był ponad 10 lat
wcześniej, w kanałach podniebiennym i dystalno-policzkowym pozostały ślady uszczelniacza
i gutaperki, lecz kanały mezjlano-policzkowe
były nietknięte podczas poprzedniego leczenia.
Przy tych właśnie kanałach zmiana zapalna okołowierzchołkowa widoczna była na zdjęciach
tomografii komputerowej. Przeprowadzono ponowne leczenie endodontyczne oraz zacementowanie włókien szklanych.
W zębach 11 i 22 kanały korzeniowe były
niedopełnione, zaś kanał zęba 13 wypełniony
był nieszczelnie metodą pojedynczego ćwieka
z przewagą pasty Endometazone, również niewypełniony na pełną długość roboczą kanału.
digital_CAD/CAM
Ponowne leczenie kanałowe tych zębów nie przysporzyło zbyt wielu trudności. Ząb 21 kilkanaście
lat temu, po urazie, zabezpieczony został wkładem standardowym metalowym, dużej średnicy.
Wypełnienie kompozytowe bezpośrednie było
nieszczelne, kanał niewypełniony na pełną długość, zmiana zapalna obecna przy wierzchołku.
Po usunięciu wypełnienia kompozytowego oraz
doczyszczeniu z próchnicy, pacjentka zgodziła się
na próbę ratowania zęba. Bardzo zależało nam,
aby ząb pozostał w jamie ustnej jak najdłużej, odraczając implantację. Usunięto wkład standardowy, oszczędzając jak najwięcej własnych tkanek
zęba. Po ponownym leczeniu endodontycznym
ten ząb także zabezpieczono włóknem szklanym.
Po sanacji jamy ustnej, opanowaniu procesu
próchnicowego i wielokrotnym instruktażu higieny jamy ustnej, rozpoczęto leczenia protetyczne.
dzo istotne było szczegółowe zaplanowanie odbudowy protetycznej. Daleko posunięte zmiany
w strukturze zębów przednich, brak symetrii,
a także ich znaczna rotacja w szczęce i żuchwie
były dużym wyzwaniem pod względem uzyskania zadowalających efektów estetycznych.
Głównym celem było odtworzenie prawidłowej płaszczyzny zgryzowej z prowadzeniem
kłowym oraz uzupełnienie brakującego zęba za
pomocą implantu. W pierwszym etapie pracy
ustalono wykonanie licówek na zębach 13, 23
oraz koron na siekaczach górnych (od 12-22).
W tym celu wykonano skan wewnątrzustny, który następnie przekształcono w wirtualny model.
W tym przypadku zdecydowano o usunięciu
zniszczonych zębów w odcinku bocznym i uzupełnieniu implantologicznym w poz. 14, 35 i 45.
W przypadku konwencjonalnego sposobu
postępowania większość niepowodzeń powstaje
na etapie pobierania wycisku. Wykorzystanie modelu wirtualnego już na początku pracy eliminuje
wszelkie niedokładności, które mogłyby pojawić
się przy użyciu metody tradycyjnej opartej na
wykonywaniu modeli gipsowych. Nie ma tzw.
przeciągnięcia oraz skurczu masy wyciskowej,
a także niedokładności gipsu.
W dalszej kolejności, po okresie gojenia (8 tygodni) wykonano preparację wszystkich zębów
wcześniej przygotowanych pod korony pełnoceramiczne i licówki w pozycjach 23 i 24, a w przypadku wszczepu implantu zastosowano Ti-Base,
który osadzono na implant. Całość zeskanowano
przy użyciu skanera Omnicam i przesłano do laboratorium „Dental Scan” drogą cyfrową.
Do wykonania odbudowy w odcinku przednim
użyto bloczków pełnoceramicznych Empress multi A2, które umożliwiają uzyskanie bardzo naturalnych efektów. Odzwierciedlają naturalny układ kolorów począwszy od dentyny aż po brzeg sieczny.
Ich cechą charakterystyczną jest również zbliżony
do zębów naturalnych układ fluorescencji oraz
doskonała biozgodność z tkankami przyzębia.
W kolejnym etapie wykonano projekt uzupełnienia protetycznego, które przedstawiono
pacjentce do akceptacji. W tym przypadku bar-
Po zaznaczeniu granicy preparacji i ustaleniu
optymalnego toru wprowadzania dla poszczególnych uzupełnień, rozpoczęto wykonywanie wir-
_Leczenie chirurgiczne i protetyczne
Ryc. 10
Ryc. 10_Praca protetyczna
wyfrezowana i poddana
charakteryzacji indywidualnej.
digital
1_2016
15
digital_CAD/CAM
Ryc. 11_Bloczki e.max LT
wykorzystane do wykonania
pracy protetycznej na zębach
przedtrzonowych.
Ryc. 11
Ryc. 12
Ryc. 13
Ryc. 14
Ryc. 15
Ryc. 12_Skan oszlifowanych
zębów przedtrzonowych i bazy
tytanowej T-base.
Ryc. 13_Widok projektu pracy
protetycznej zaprojektowanej
w programie CAD/CAM
Ryc. 14 i 15_Widok pracy
protetycznej.
16
digital
1_2016
tualnego projektu pracy protetycznej. Wykonany
w programie projekt skontrolowano pod względem ruchów dynamicznych żuchwy względem
szczęki za pomocą artykulatora wirtualnego.
o rozłożeniu fluorescencji w zębie i uzyskaniu odpowiednich właściwości optycznych. Wycięta praca protetyczna była indywidualnie charakteryzowana przy pomocy frezów diamentowych i farbek.
Zatwierdzony przez pacjentkę projekt został
wyfrezowany z dokładnością ok. 25 µm z bloczków
Empress multi A2. Niewątpliwą zaletą jest możliwość ustawiania uzupełnienia w przestrzeni bloczka na etapie wycinania, co pozwala decydować
Kolejnym etapem pracy było wykonanie uzupełnień na zębach przedtrzonowych w szczęce
(25, 15 – korony, 24 – licówka, 14 – korona na
implancie). Użyto do tego celu materiału e.max
LT, który występuje w postaci charakterystycz-
digital_CAD/CAM
Ryc. 17
Ryc. 16
Ryc. 16_Widok zębów pacjentki przed wykonaniem
pracy protetycznej.
Ryc. 17_Widok zębów pacjentki po wykonaniu
uzupełnień w szczęce.
nych niebieskawych bloczków (wstępnie). W tej
formie jego wytrzymałość wynosi 130-150 MPa
(twardość zbliżona do ceramik standardowych),
natomiast po procesie krystalizacji (ok. 23 min)
wzrasta do 360 MPA. Materiał ten jest nie tylko
trwały, ale również bardzo estetyczny ze wzglądu
na przepuszczalność światła.
Dobre warunki i odpowiednie umiejscowienie
implantu umożliwiły wykonanie korony pełnoceramicznej przykręcanej. Na pozostałych zębach przedtrzonowych wykonano korony (15, 25) i licówki (24).
Adekwatnie do pierwszego etapu, bazę do wykonania uzupełnienia stanowił model wirtualny z dodatkowo zeskanowaną maską dziąsłową (gingival mask)
i łącznikiem (tzw. Ti-base) z czapeczką, która w systemie CAD/CAM zastępuje transfer wyciskowy.
Praca protetyczna była projektowana z wykorzystaniem funkcji biogeneric inividual. Projektuje
ona propozycję odbudowy w oparciu o kształt
i charakter zębów sąsiednich, którą jednak można
modyfikować przy użyciu licznych narzędzi systemowych.
Zaprojektowane korony i licówkę wycinamy ze
standardowych bloczków, a koronę na implancie
ze specjalnego bloczka z fabrycznie wyprofilowaną dziurką. Posiada ona element antyrotacyjny,
dzięki któremu koronę po wycięciu i skrystalizowaniu można precyzyjnie zacementować na
Ti-base, czyli bazę tytanową._
_autorzy
Lek. dent. Paweł Bernatek
ukończył studia w AM we Wrocławiu w 2001 r. oraz
studia podyplomowe w kierunku: menedżer ochrony
zdrowia, a także liczne kursy z chirurgii stomatologicznej,
implantologii w kraju i zagranicą. Uzyskał tytuł lekarza
implantologa na Uniwersytecie Johanna Wolfganga
Goethego we Frankfurcie w 2009 r., jest członkiem ICOI
(The International Congress of ral Implantologists), CEIA (Central European
Implant Academy). W 2015 r. uzyskał certyfikat Umiejętności w dziedzinie
Implantologii Stomatologicznej EDI /OSIS.
Kontakt:
Akademia Implantologii i Stomatologii Estetycznej „Platinum”
Ul. Księcia Witolda 49, 50-202 Wrocław
Tel.: (71) 707 32 57, 515 087 491
E-mail: [email protected]
www. platinum-klinika.pl
Lek. dent. Karolina Jagiełło
– ukończyła Wydział Lekarsko-Stomatologiczny
Akademii Medycznej we Wrocławiu w 2011 r.
Główny obszar jej zawodowych zainteresowań to
endodoncja mikroskopowa oraz implantoprotetyka
i stomatologia estetyczna. Stale śledzi najnowsze
trendy i osiągnięcia w stomatologii, rozwija swoje
umiejętności i kwalifikacje zawodowe, uczestnicząc
w licznych kursach i kongresach.
Tech. dent. Anna Simierska
digital
1_2016
17
digital_łączniki hybrydowe
Zastosowanie indywidualnych
łączników hybrydowych tytanowo-cyrkonowych – obserwacje 3-letnie
Individual hybrid tytanium-zirconium abutments
3 years follow-up – case report
Autorka_Magdalena Jaszczak-Małkowska
Streszczenie: Odtwarzanie braków zębowych przy pomocy prac opartych na implantach jest obecnie coraz powszechniejsze. Wraz ze wzrostem
wykonywanych procedur rośnie również liczba i dostępność nowych rozwiązań protetycznych. W opisanym przypadku zastosowano indywidualne
łączniki hybrydowe cyrkonowo-tytanowe jako trwałą i jednocześnie kosmetyczną alternatywę odbudowy pojedynczych koron na implantach.
W artykule przedstawiono procedury kliniczne i laboratoryjne wykonania takich prac oraz 3-letnie obserwacje kliniczne.
Summary: Implant-based restorations are becomming more and more common. With the higher amount of these procedures, the range of
avaliable prosthodontic solutions is rising. In this case titanium-based individual zirconium abutments were used as strong and cosmetic prosthetic
alternative. The article is showing clinical and laboratory procedures of preparing the abutments above and 3 years follow-up of the case.
Słowa kluczowe: łącznik hybrydowy, łącznik indywidualny, CAD/CAM, baza tytanowa, implant.
Key words: hybrid abutment, CAD/CAM abutment, tytanium base, implant.
Ryc. 1a i b_Pantomogram
i wyrostek w okolicy 41 przed
zabiegiem implantacji.
Ryc. 1a
18
digital
1_2016
_Rehabilitacja braków uzębienia przy pomocy uzupełnień opartych na implantach
jest obecnie coraz bardziej popularna i przewidywalna. Pozytywne doświadczenia klinicystów,
poparte badaniami naukowymi czynią ją obecnie
metodą z wyboru przy planowaniu leczenia. Wraz
ze wzrostem popularności i dostępności rośnie
również wachlarz dostępnych rozwiązań i materiałów dotyczących zarówno implantów, jak i rozwiązań protetycznych.
Wymogi estetyczne stawiane przez pacjentów koncentrują uwagę protetyków na estetycznych i biokompatybilnych odbudowach
opartych na tlenku cyrkonu, jednak jego kruchość przy jednocześnie dużej twardości stwarza problemy przy obudowach na implantach.
Wśród nich częste są pęknięcia łączników cyrkonowych rozpoczynające się pomiędzy śrubą
łącznika i platformą implantu. Obserwowano
również ścieranie tytanowej powierzchni im-
Ryc. 1b
Ryc. 2b
Ryc. 2a
plantu w miejscu połączenia z cyrkonowym
łącznikiem oraz ścieranie narożników połączenia
antyrotacyjnego implantu.
Czynniki te miały wpływ na powstanie generacji łączników hybrydowych składających się
z tytanowej bazy (insertu) oraz cementowanej na
niej adhezyjnie cyrkonowej nadbudowy podlegającej indywidualnemu kształtowaniu. Wydaje się
to optymalnym rozwiązaniem zarówno estetycznym, jak i biomechanicznym.
Zastosowanie tytanowej bazy ogranicza
możliwość pękania łącznika w gnieździe implantu
podczas dokręcania łącznika oraz późniejszego
obciążenia poprzez siły zgryzowe. Pozwala również na dokręcanie łącznika kluczem dynamo-
Ryc. 3a
Ryc. 3d
metrycznym w standardowym zakresie siły, jaką
zaleca się dla klasycznego łącznika tytanowego.
Z drugiej strony, adhezyjne połączenie cyrkonowej nadbudowy z tytanową bazą powoduje buforowanie naprężeń dzięki obecności warstwy
cementu. Z kolei cyrkonowa nadbudowa jest
wysoce estetyczna i biokompatybilna z tkankami
otaczającymi implant.
Estetyka i możliwość jej indywidualnego projektowania pozwala na prawidłowe ukształtowanie profilu wyłaniania łącznikiem i umieszczenie
połączenia z koroną na poziomie dziąsła lub minimalnie poddziąsłowo. Takie rozwiązanie zapewnia
kontakt biokompatybilnego cyrkonu z tkankami
miękkimi oraz kontrolę przy cementowaniu uzupełnienia.
i okolica 41 po wszczepieniu
implantów.
Ryc. 3a-e_Sytuacja kliniczna
po odsłonięciu implantów, śruby
gojące.
Ryc. 3c
Ryc. 3b
Ryc. 3e
digital
1_2016
19
Ryc. 4a
Ryc. 4b
Ryc. 4d
Ryc. 4c
Ryc. 4e
Ryc. 4a-e_Opracowane filary
zębów naturalnych, stalowe wkłady
pokryte opakerem.
_Opis przypadku
Pacjentka, lat 55, z obustronnymi brakami
skrzydłowymi w szczęce i żuchwie, użytkująca
dotychczas protezy szkieletowe, zgłosiła się do
kliniki z prośbą o wykonanie uzupełnień stałych
(Ryc. 1a i b). Zaplanowano uzupełnienie braków
przy pomocy pojedynczych koron na implantach.
Postępowanie chirurgiczne
W znieczuleniu miejscowym wszczepiono implanty Astra Osseo Speed TX. W projekcji zębów
16, 17 implanty 4.0/8 mm z jednoczasową augmentacją wyrostka z wykorzystaniem materiałów Cerabone, Maxgraft oraz kolagenowej membrany Jason Membrane. W projekcji zębów 25, 26
odpowiednio implanty 3.5/11 mm oraz 4.0/8 mm.
Jednocześnie w projekcji 26 podniesiono dno zatoki szczękowej i wykonano augmentację wyrostka tymi samymi materiałami. W projekcji zębów
36, 37, 46, 47 wszczepiono odpowiednio implanty
Ryc. 5a i b_Skany profilu
wyłaniania implantów i filarów
naturalnych.
20
digital
1_2016
Ryc. 5a
Ryc. 5b
3.5/9 mm, 4.0/9 mm, 4.0/9 mm oraz 4.0/8 mm
bez augmentacji wyrostka. W pojedynczym braku
międzyzębowym 41 wszczepiono implant 3.5/8
mm z jednoczesną dużą augmentacją wyrostka
od strony przedsionkowej z wykorzystaniem tych
samych materiałów. Implanty zamknięto śrubami
zamykającymi. Po zabiegu wykonano kontrolne
badanie CT (Ryc. 2a i b).
Po 6 miesiącach odsłonięto implanty i wymieniono śruby na gojące (Ryc. 3a-e). Po 4 tygodniach zdjęto zblokowane korony utrzymujące
dotychczasową protezę, opracowano filary (Ryc.
4a-e), a następnie dokonano rejestracji pola protetycznego (filarów oraz implantów) przy pomocy skanera wewnątrzustnego Trios 3Shape (Ryc.
5a i b).
Postępowanie laboratoryjne
Pliki ze skanami przesłano do laboratorium,
gdzie zostały przetworzone i zamontowane
Ryc. 6a
Ryc. 6b
Ryc. 6c
Ryc. 7a
Ryc. 7b
Ryc. 7c
Ryc. 8a
Ryc. 8b
Ryc. 8c
Ryc. 9a
Ryc. 9b
Ryc. 9c
w wirtualnym artykulatorze w celu wstępnego
projektowania i wykonania fizycznego drukowanego modelu. Modele fizyczne konieczne są
w przypadkach, gdy postępowanie laboratoryjne
składa się z kilku etapów, zwłaszcza jeśli jednym
z nich ma być ręczne napalanie ceramiki na cyfrowo zaprojektowanych i wyfrezowanych podbudowach.
Łączniki zostały cyfrowo zaprojektowane
i wyfrezowane, podobnie cyrkonowe podbudowy
koron (Ryc. 6a-c i 7a-c). Ich ostateczna obróbka
i napalanie ceramiki na naturalnych filarach zostały wykonane na modelach drukowanych (Ryc.
12 i 13). Następnie modele z gotowymi łącznikami i koronami na naturalnych filarach zostały
ponownie zeskanowane skanerem laboratoryjnym w celu zaprojektowania koron na łącznikach
implantów (Ryc. 8-10).
Na implantach 16, 17, 25, 26, 36, 37, 46, 47
zaprojektowano pełnokonturowe korony z tlenku
cyrkonu, a na implancie 41 podbudowę do licowania ceramiką skaleniową. Korony i podbudowa
zostały wyfrezowane. Następnie korony tylko
pomalowano, a na podbudowę napalono warstwowo ceramikę skaleniową w celu uzyskania
lepszego efektu kosmetycznego. Zastosowanie
technologii CAD/CAM eliminuje etapy obróbki
technologicznej, mogące generować błędy i niedokładności, co zwiększa precyzję ostatecznego
uzupełnienia (Ryc. 11a i b).
Ryc. 6a-c_Skany ze skanbody/
transferami (rejestracja osi długiej
implantów).
Ryc. 7a-c_Projektowanie
podbudów do koron na filarach
naturalnych oraz łączników
na implantach.
Ryc. 8a-c_Skany modeli
z ostatecznie opracowanymi
łącznikami i gotowymi koronami na
zębach naturalnych.
Ryc. 9a-c_Projektowanie
pełnokonturowych koron na
implantach i podbudowy
do korony na 41.
digital
1_2016
21
Ryc. 10a
Ryc. 10b
Ryc. 10a-c_Gotowy projekt koron
i podbudowy do wyfrezowania.
Ryc. 10c
Postępowanie protetyczne
Po przygotowaniu laboratoryjnym dokonano
przymiarki w ustach pacjentki. Jedyne wątpliwości budziła dysproporcja pomiędzy szerokością łącznika a szerokością wyrostka i docelowa
morfologia uzupełnianego zęba w projekcji 41.
Nie zaobserwowano dolegliwości bólowych lub
nadmiernej anemizacji tkanek w okolicy przykręcanego łącznika (Ryc. 14 i 15).
Po przykręceniu łączników, zgodnie z zaleceniami producenta dla łączników tytanowych,
Ryc. 11a i b_Gotowe łączniki
hybrydowe i pełnokonturowe
korony z tlenku cyrkonu.
Ryc. 12a-e_Gotowe łączniki
tytanowo-cyrkonowe na
drukowanych modelach.
Ryc. 11a
Ryc. 11b
Ryc. 12a
Ryc. 12b
Ryc. 12c
22
Ryc. 12d
digital
1_2016
Ryc. 12e
Ryc. 13a
Ryc. 13b
Ryc. 13c
wano kliniczną ruchomość i radiologiczną dezintegrację implantu (Ryc. 18-20). Implant usunięto,
oczyszczono ziarninę, jednoczasowo wszczepiono implant Astra Tech EV 3.0/11 mm oraz wykonano augmentację wyrostka. Implant zamknięto
śrubą gojącą 3.5/6.5 mm.
Ryc. 13a-e_Gotowa praca na
modelach.
Ryc. 13d
Ryc. 13e
zacementowano korony przy pomocy cementu
glasjonomerowego modyfikowanego żywicą.
Oczyszczono nadmiary cementu, w każdym miejscu z możliwością kontroli wzrokowej. Ostatecznie
implanty zostały obciążone po 8 miesiącach od
wszczepienia.
Wykonano kontrolne badanie pantomograficzne (Ryc. 16). Przeglądy wykonywano co
6 miesięcy, a kontrolne badanie rtg co 12 miesięcy
(Ryc. 17).
Po 2 latach od obciążenia implantów pacjentka zaczęła odczuwać dolegliwości bólowe w okolicy implantu 41. W badaniu wewnątrzustnym
stwierdzono wysięk ropny z kieszeni wokół implantu oraz patologiczną kieszeń na całym obwodzie implantu powyżej 5 mm. Wdrożono leczenie
periodontologiczne, jednak bez pozytywnych
efektów. Po kolejnych 4 tygodniach zaobserwo-
22 24.09.2016, KrAkÓw
Holiday Inn KrAkÓw City Center
Program i zgłoszenia on-line:
www.royalesthetics.eu
Niższe ceny do
15.06.2016!
Platynowy sponsor
Organizatorzy
Złoty sponsor
Srebrny sponsor
Partnerzy medialni
digital
1_2016
23
Ryc. 14b
Ryc. 14a
Ryc. 14a-e_Przymiarka łączników
w jamie ustnej.
Ryc. 15a i b_Przymiarka gotowej
pracy (korony 36, 37 wyfrezowano
ponownie, uwzględniając korektę
w zwarciu).
Ryc. 16_Pantomogram kontrolny
po obciążeniu implantów.
Ryc. 17_Pantomogram kontrolny
po roku od obciążenia implantów.
Ryc. 14c
Ryc. 14d
Ryc. 14e
Ryc. 15a
Ryc. 15b
Ryc. 16
Ryc. 17
24
digital
1_2016
i zdjęcie rtg 41 w chwili
wystąpienia dolegliwości bólowych
w okolicy 41 (2 lata od obciążenia
implantów.
Ryc. 18a
Ryc. 19_Zdjęcie rtg 41
(4 tygodnie od wystąpienia dolegliwości bólowych)
– dezitegracja implantu.
Ryc. 20_Zdjęcie CT wyrostka zębodołowego w okolicy 41
po usunięciu zdezintegrowanego implantu.
Ryc. 18b
Ryc. 19
Ryc. 20
Ryc. 21b
Ryc. 21a
Ryc. 21c
Ryc. 22a
Ryc. 21a-e_Stan kliniczny
12 miesięcy po ponownym
obciążeniu implantu 41.
i zdjęcie rtg 41 12 miesięcy
po ponownym obciążeniu
implantu 41 i 3 lata po obciążeniu
implantów w odcinkach bocznych.
Ryc. 21d
Ryc. 21e
Ryc. 22b
digital
1_2016
25
Po 4 miesiącach wykonano skan do odbudowy
protetycznej. Zadecydowano o wykonaniu indywidualnego łącznika tytanowego Atlantis ze względu
na możliwość indywidualnego ukształtowania profilu wyłaniania bardziej adekwatnego do morfologii
dolnego siekacza. Na łączniku wykonano koronę licowaną na podbudowie z tlenku cyrkonu. Po roku od
obciążenia implantu 41 wykonano kontrolne badanie
rtg (Ryc. 22). Stan kliniczny i badanie rtg potwierdzają integrację implantu i prawidłowy stan tkanek
przyzębia, podobnie przy implantach w odcinkach
bocznych po 3 latach od ich obciążenia (Ryc. 21).
4.
5.
6.
_Podsumowanie
Łączniki hybrydowe tytanowo-cyrkonowe wydają się być dobrym biofunkcjonalnym i estetycznym
rozwiązaniem odbudowy protetycznej na implantach. Jednakże obecnie brak długofalowych obserwacji nakazuje kliniczną ostrożność. W opisywanym
przypadku jedną z możliwych przyczyn dezintegracji
implantu 41 mógł być zbyt agresywny profil wyłaniania tytanowej bazy z implantu (bazy były dostępne wówczas tylko w jednym rozmiarze i jednej wysokości) interferujący z brzegiem wyrostka, co każe
zwrócić szczególną uwagę na respektowanie tkanek
twardych i miękkich wokół implantu._
7.
8.
9.
10.
Piśmiennictwo:
1. de Medeiros RA, Vechiato-Filho AJ, Pellizzer EP, Mazaro JV,
dos Santos DM, Goiato MC. Analysis of the peri-implant soft
tissues in contact with zirconia abutments: an evidence-based literature review. J Contemp Dent Pract. 2013 May
1;14(3):567-72. Review.
2. Rutkunas V, Bukelskiene V, Sabaliauskas V, Balciunas E,
Malinauskas M, Baltriukiene D. Assessment of human
gingival fibroblast interaction with dental implant abutment
materials.J Mater Sci Mater Med. 2015, Apr;26(4):169. doi:
10.1007/s10856-015-5481-8. Epub 2015 Mar 25.
3. Stimmelmayr M, Edelhoff D, Güth JF, Erdelt K, Happe A,
Beuer F. Wear at the titanium-titanium and the titanium-
11.
12.
13.
_autorka
Lek. stom. Magdalena Jaszczak-Małkowska
– specjalista protetyk. Ukończyła Warszawski Uniwersytet
Medyczny w 1996 r. Do 1998 r. współpracowała z Polską
Akademią Nauk/Instytut Genetyki i Hodowli. W 2008 r.
uzyskała tytuł specjalisty protetyka. Od 2000 r. prowadzi
prywatną praktykę w Warszawie ukierunkowaną na
kompleksowe leczenie estetyczne.
Kontakt:
Estedentica
ul. Dobra 27, lok. A, 00-344 Warszawa
e-mail: [email protected]
26
digital
1_2016
14.
15.
16.
-zirconia implant-abutment interface: a comparative in
vitro study. Dent Mater. 2012 Dec;28(12):1215-20. doi:
10.1016/j.dental.2012.08.008. Epub 2012 Sep 27.
Klotz MW, Taylor TD, Goldberg AJ. Wear at the titanium-zirconia implant-abutment interface: a pilot study. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2011 Sep-Oct;26(5):970-5.
Cavusoglu Y, Akça K, Gürbüz R, Cehreli MC. A pilot study of
joint stability at the zirconium or titanium abutment/titanium
implant interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):338-43. doi: 10.11607/jomi.3116.
von Maltzahn NF, Holstermann J, Kohorst P. Retention Forces between Titanium and Zirconia Components of Two-Part Implant Abutments with Different Techniques of Surface Modification.Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Apr 27.
doi: 10.1111/cid.12352. [Epub ahead of print].
Nascimento CD, Pita MS, Fernandes FH, Pedrazzi V, de
Albuquerque RF jr., Ribeiro RF. Bacterial adhesion on the
titanium and zirconia abutment surfaces. Clin. Oral Impl.
Res., 2013, 0, 1-7.
Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo
study. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2002, 17, 6, 793-798.
Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year
prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all-ceramic and metal-ceramic materials in
patients with tooth agenesis. Clin. Oral Impl. Res., 2012,
0, 1-10.
Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung R, Hämmerle C. In vitro
study of the influence of the type of connection on the fracture load of zirconia abutments with internal and external
implant-abutment connections. Int. J. Oral Maxillofac. Impl.,
2009, 24, 5, 850-858.
Harder S, Wolfrat S, Kern M. Pojedyncze uzupełnienia na
implantach z indywidualnie frezowanymi łącznikami z tlenku cyrkonu. Postępowanie kliniczne i laboratoryjne. Quintessence Periodontologia Implanty, 2011, 10, 4, 278-287.
Spyropoulou P, Razzoog M, Sierraalta M. Restoring implants
in the esthetic zone after sculpting and capturing the periimplant tissues in rest position: a clinical report. J. Prosth.
Dent., 2009, 102, 6, 345-347.
Schneider R. Implant replacement of the maxillary central
incisor utilizing a modified ceramic abutment (Thommen
SPI ART) and ceramic restoration. J. Esthet. Restor. Dent.,
2008, 20, 1, 21-7.
Sumi T, Braian M, Shimada A, Shibata N, Takeshita K, Vandeweghe S, Coelho P, Wennerberg A, Jimbo R. Characteristics of implant-CAD/CAM abutment connections of two
different internal connection systems. J. Oral Rehabil.,
2012, 39, 5, 391-398.
Harder S, Dimaczek B, Açil Y, Terheyden H, Freitag-Wolf S,
Kern M: Molecular leakage at implant-abutment connection
– in vitro investigation of tightness of internal conical implant-abutment connections against endotoxin penetration.
Clin. Oral Investig., 2010, 14, 4, 427-432.
Baixe S, Fauxpoint G, Arntz Y, Etienne O. Microgap between
zirconia abutments and titanium implants. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2010, 25, 3, 455-460.
digital_magazine
Klucz do cyfrowych rozwiązań
terapii implanto-protetycznej
Jako część oferty rozwiązań cyfrowych Dentsply Sirona,
SIMPLANT oferuje przewidywalne rozwiązania obrazowania
i planowania 3D umożliwiając uzyskanie nadzwyczajnych rezultatów
leczenia implanto-protetycznego zgodnie z założonym planem.
SIMPLANT oferuje lekarzowi klinicyście kompleksowy
system 3D, który umożliwia pełną diagnostykę
w celu przeprowadzenia przewidywalnego leczenia
implantologicznego. Pozwala na zaplanowanie
i wykonanie zabiegu chirurgicznego do etapu
wprowadzenia implantu oraz na wykonanie
tymczasowej odbudowy protetycznej Immediate
Smile, dostarczonej przed zabiegiem chirurgicznym.
Szablon chirurgiczny SIMPLANT Guide łączy
cyfrowe planowanie leczenia z wykorzystaniem
oprogramowania SIMPLANT oraz etap chirurgiczny.
Precyzyjne planowanie i wprowadzenie implantu
umożliwia leczenie mało inwazyjne oraz skraca
czas postępowania chirurgicznego.
DENTSPLY IH Sp. z o.o.
ul. Wiertnicza 83, 02-952 Warszawa
tel.: +48 22 853 67 06, fax: +48 22 853 67 10
www.dentsplysirona.com
www.facebook.com/DentsplyImplantsPolska
Zwiększa komfort pracy i bezpieczeństwo
postępowania dla lekarza, a pacjentowi pozwala
na skrócenie sesji chirurgicznej - może on opuścić
fotel z profesjonalnie zaplanowanym i wykonanym
wcześniej uzupełnieniem tymczasowym.
Rozwiązania implantologiczne z wykorzystaniem
SIMPLANT są przyjazne dla użytkownika,
przewidywalne oraz pozwalają na obniżenie
całkowitych kosztów leczenia implanto-protetycznego.
Narzędzie to charakteryzuje się precyzyjnym
dopasowaniem do implantów i narzędzi,
które lekarze już znają i używają. Wspierane
komputerowo leczenie implantologiczne SIMPLANT
jest kompatybilne z ponad 10000 implantów,
ponad 100 marek systemów implantologicznych,
jak również wszystkimi skanerami (CB)CT
pracującymi zgodnie ze standardem DICOM
i większością skanerów optycznych i wewnątrzustnych.
digital
1_2016
27
digital_estetyka
Złożona technika ceramiki i łącznik
hybrydowy Ti/Zr w rozwiązaniu
trudnego przypadku estetycznego
Combined ceramics techniques and hybrid Ti/Zr
abutment used in solving a highly difficult esthetic case
Autorzy_Tomasz Śmigiel, Dominik Gliniecki i Wojciech Ważny
Streszczenie: W artykule przedstawiono złożony przypadek, który był wyzwaniem zarówno pod względem technicznym, jak i estetycznym. Do
gabinetu zgłosiła się młoda, pogodna pacjentka z niezadowalającym wyglądem siekaczy górnych spowodowanym przez istniejące stare korony
porcelanowe oraz wykonanym wiele lat temu leczeniem endodontycznym. W następstwie urazu doszło do złamania/pęknięcia korzenia zęba
filarowego 21. Wykonano diagnostykę CBCT, OPG, ekstrakcję, natychmiastową implantację, natychmiastowe obciążenie implantu, planowanie
DSD i leczenie estetyczne: licówki oraz korony porcelanowe – jedną na zębie własnym, drugą na implancie.
Summary: In this article we presented a quite complex case that was challenging both in terms of technical and esthetic aspects. It was a young
cheerful patient who had been dissatisfied with the appearance of her upper incisors, caused by the presence of old porcelain crowns and by
endodontic treatment that she had received many years ago. As a result of trauma, a fracture occurred in the root of the abutment tooth no.
21. CBCT, OPG diagnostics were performed along with an extraction, instantaneous implantation and loading of the implant, DSD planning and
esthetic treatment that included: veneers and porcelain crowns, one on patient’s own tooth and the other on the implant.
Słowa kluczowe: estetyka, CAD/CAM, ceramika, licówki, profil wyłaniania, implanty, łącznik cyrkonowy, CBCT, natychmiastowa implantacja,
natychmiastowe obciążenie implantu.
Key words: aesthetics, CAD/CAM, ceramics, veneers, emergence profile, implants, zircon abutment, CBCT, immediate placement, immediate loading.
Ryc. 1_Widok zewnątrzustny
w chwili zgłoszenia się pacjentki do
gabinetu.
Ryc. 2_W zbliżeniu widoczne stare
korony porcelanowe i zszarzałe
dziąsło wzdłuż brzegów koron.
Ryc. 1
28
_Prezentowany w niniejszym artykule
przypadek stanowi połączenie kilku materiałów
i technik. Wymagał precyzyjnego planowania,
diagnostyki oraz współpracy na poziomie chirurgii, protetyki i techniki oraz zastosowanych materiałów. Dodatkowe wyzwanie to fakt leczenia
w odcinku przednim, który zawsze jest wymagający pod względem estetycznym. Prawidłowo
Ryc. 2
digital
1_2016
zaplanowana implantacja oraz umieszczenie implantu na odpowiedniej głębokości oraz w tzw.
oknie estetycznym pozwoliło na wymodelowanie dziąsła do optymalnej formy, aby profil wyłaniania był możliwie najlepszy pod względem
estetyki. Doświadczenie w zespole lekarz-technik
pozwoliło na osiągnięcie dobrego efektu estetycznego.
digital_estetyka
_Gabinet
Do gabinetu zgłosiła się młoda kobieta zaniepokojona zwiększoną ruchomością zęba 21. Jak
podawała w wywiadzie, objaw ten pojawił się na
skutek urazu. W obrazie klinicznym stwierdzono
niezadowalającą estetykę zębów siecznych szczęki spowodowaną starymi uzupełnieniami protetycznymi oraz zszarzeniem dziąsła brzeżnego
(Ryc. 1 i 2). Stwierdzono także znaczą ruchomość
części koronowej zęba 21, który pozostawał jednak zintegrowany z tkankami miękkimi. Pęknięcie
korzenia potwierdzone zostało w badaniu wewnątrzustnym od strony podniebiennej (Ryc. 3).
Podstawą każdej diagnozy powinna być diagnostyka radiologiczna w formie OPG oraz – jeżeli planowana jest implantacja – CBCT, z którego
można także wygenerować tzw. pseudopanoramę (Ryc. 4). Pozwala to na dokładniejszą diagnostykę, ale przede wszystkim bezpieczne i przewidywalne przeprowadzenie zabiegu. Podczas
badania tomograficznego CBCT zobrazowano
także resorpcję zewnętrzną korzenia w okolicy
szyjki zęba i brzegu kości, co nie pozostawiło złudzeń co do przyczyny osłabienia wytrzymałości
korzenia oraz konieczności usunięcia zęba i natychmiastowej implantacji (Ryc. 5-7).
W znieczuleniu nasiękowym usunięto najpierw koronę, a następnie atraumatycznie korzeń
za pomocą sytemu benex, aby zachować w jak
najlepszej kondycji dziąsło brzeżne (Ryc. 8 i 9). Na
łączniku tymczasowym o anatomicznym kształcie wykonano koronę tymczasową natychmiastową niefunkcyjną, czyli wyłączoną ze zgryzu
Ryc. 4
Ryc. 3
i o skróconym brzegu siecznym, aby zapewnić
osteointegrację w tzw. ciszy zgryzowej (Ryc. 11).
Ryc. 3_Od strony podniebiennej
widoczny ubytek ceramiki
i pęknięcie korzenia.
Zgodnie z protokołem natychmiastowego
obciążenia implantu, korona tymczasowa pozostawała przykręcona przez okres 8 tygodni. Po
tym czasie przeprowadzono z pacjentką finalną
rozmowę na temat możliwości poprawy estetyki poprzez planowanie DSD i wykonanie licówek
pełnoceramicznych na zębach 12 i 22 oraz wymiany korony 11. Przeprowadzona analiza wykazała, że pacjentka ma niesymetryczny przebieg
girlandy dziąsłowej i różną długość siekaczy tak
ze względu na linię szyjek zębów, jak i długość
oraz położenie brzegów siecznych (Ryc. 10 i 11).
Wykonano minimalnie inwazyjną korektę girlandy dziąsłowej za pomocą elektrotomu (Ryc. 13).
Miało to zdecydowanie polepszyć perspektywę
Ryc. 4_Wygenerowany obraz
„pseudopanoramy” z wycinkowego
obrazu CBCT.
digital
1_2016
29
digital_estetyka
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 5-7_Różne projekcje CBCT.
Strzałka wskazuje obszar resorpcji
i pęknięcia korzenia.
30
digital
1_2016
Ryc. 7
digital_estetyka
dla wykonania licówek i koron. Pobrano wyciski
do modeli diagnostycznych i wysłano do laboratorium techniki dentystycznej.
_Laboratorium
Do laboratorium trafiły wyciski diagnostyczne, z których wykonano model poglądowy
(Ryc. 14). Po przeprowadzeniu analizy kompletu
zdjęć pacjentki wykonano projekt siekaczy centralnych komputerowo, zgodnie z protokołem
DSD (Ryc. 15). Na tej podstawie można bez obaw
o efekt estetyczny wykonać nawoskowanie diagnostyczne, tzw. wax-up (Ryc. 16). Staramy się,
aby nawoskowanie było delikatnie przekonturowane, zwłaszcza jeśli chodzi o powierzchnię
wargową, bo część detali znika przy przeniesieniu
mock-up’u in situ. Wykonano indeks silikonowy
(Ryc. 17) i wysłano komplet do gabinetu, gdzie lekarz wykonał precyzyjny mock-up (Ryc. 18).
Po analizie estetycznej pacjentka została skierowana do laboratorium w celu doboru koloru
i konsultacji z technikiem.
Odwiedziny pacjenta w laboratorium są zawsze pożądane, zwłaszcza gdy praca dotyczy
odcinka przedniego. Oczywiście, wszelkie dane
mogą zostać przekazane w formie elektronicznej
(zdjęcia i filmy), niemniej jednak kontakt osobisty,
poza aspektem technicznym, takim jak dobór koloru, pozwala poznać oczekiwania pacjenta.
Ponieważ u pacjentki zaplanowano uzupełnienie w postaci licówek na zębach 12 i 22, korony na 11 i implantu na 21, było to wyzwanie
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 8_Stan po usunięciu zęba 21.
Ryc. 9_Zębodół gotowy do
implantacji.
digital
1_2016
31
digital_estetyka
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 10_Natychmiastowe
obciążenie implantu koroną
tymczasową o zredukowanym
rozmiarze.
Ryc. 11_Widok makro korony
natychmiastowej zaraz po
implantacji.
Ryc. 12_Obraz po 8 tygodniach
od implantacji.
32
digital
1_2016
Ryc. 12
digital_estetyka
Ryc. 13_Stan po delikatnej
gingiwektomii elektrotomem.
Ryc. 14_Model diagnostyczny.
Ryc. 15_Komputerowy projekt
uśmiechu.
Ryc. 13
Ryc. 14
Ryc. 15
zarówno pod względem technicznym, jak i estetycznym. Ponieważ estetyka była priorytetem,
wybraliśmy łącznik hybrydowy wykonany indywidualnie na Ti-Base firmy Dentsply Implants dla
implantu Ankylos. Takie rozwiązanie ma wiele
zalet, jest w pełni estetyczne, a dzięki cyrkonowi jest również bardzo przyjazne dla dziąsła
i pozwala na zaprojektowanie indywidualnego
profilu tak, by zapewnić dobre podparcie tkankom miękkim. Dodatkowo jest bezpieczne, ponieważ nie ma ryzyka wycierania się implantu
przez twardszy od tytanu tlenek cyrkonu ZrO2
oraz uszkodzenia łącznika w części wchodzącej
w implant.
digital
1_2016
33
digital_estetyka
Wycisk transferowy został wykonany z podparciem wyprofilowanego przez koronę tymczasową dziąsła (Ryc. 19). Znakomicie poprawia to
jakość maski dziąsłowej w czasie modelowania
łącznika, ponieważ wypełniamy już tylko przygotowaną wcześniej przestrzeń, co widać na pierwotnym skanie (Ryc. 20). Następnie rozpoczęto
projektowanie CAD/CAM. Zeskanowano model
z Ti-Base z przygotowanym torem prowadzenia
śruby oraz maską dziąsłową (Ryc. 21 i 22). Czasem
wykonujemy modelowanie wstępne łącznika
w wosku przed skanowaniem. Tym razem jednak
Ryc. 16
Ryc. 17
Ryc. 16_Nawoskowanie
diagnostyczne.
Ryc. 17_Indeks silikonowy do
przeniesienia długości brzegów
siecznych.
Ryc. 18_Precyzyjny mock-up
wykonany w gabinecie.
34
digital
1_2016
Ryc. 18
wykonaliśmy modelowanie „z ręki”. Pozwala to na
zaoszczędzenie czasu. Łącznik zaprojektowany
został w ramach situ z zeskanowanego wax-up’u,
by pozostawić odpowiednią ilość miejsca na odbudowę (Ryc. 23 i 24). Po synteryzacji łącznik
opracowano i wklejono na bazę tytanową (wypiaskowaną) za pomocą Multilink Hybryd. Takie
połączenie po wypiaskowaniu łącznika tlenkiem
aluminium pod ciśnieniem 3,5 bar od strony wewnętrznej i pokryciu systemem łączącym jest
bardzo trwałe. Należy też pamiętać o dokładnym
opracowaniu powierzchni zewnętrznej łącznika,
digital_estetyka
Ryc. 19_Transfer wyciskowy do
łyżki zamkniętej Ankylos C/X
w wymodelowanej przestrzeni.
Ryc. 20_Skan orientacyjny
– sytuacja wyjściowa.
Ryc. 21_Zeskanowane Ti-Base
w relacji z dziąsłem.
Ryc. 22_Pozycja bazy tytanowej
w zgryzie.
Ryc. 23_Weryfikacja wymiarów za
pomocą skanu wax-up.
Ryc. 24_Widok skanu wax-up,
strona podniebienna.
Ryc. 25_Przymiarka łącznika na
modelu.
Ryc. 26_Weryfikacja ilości miejsca
na odbudowę z indeksem – widok
od strony wargowej.
Ryc. 27_Widok indeksu od strony
podniebiennej.
Ryc. 19
Ryc. 20
Ryc. 21
Ryc. 22
Ryc. 23
Ryc. 24
Ryc. 25
Ryc. 1
Ryc. 26
Ryc. 27
digital
1_2016
35
digital_estetyka
Ryc. 28_Forma zewnętrzna
do modelowanie i redukcji
struktury.
Ryc. 29_Widok przestrzeni widok
okluzyjny.
Ryc. 30_Wymodelowana struktura
zawarta w skanie z wax-up.
Ryc. 31_Widok gotowej
do frezowania podbudowy.
Ryc. 32_Łącznik w modelu przed
przymiarką.
Ryc. 33_Widok na łącznik
hybrydowy na Ti-Base Ankylos C/X
bez maski dziąsłowej.
Ryc. 34_Wymodelowane łoże dla
profilu wyłaniania łącznika przez
koronę tymczasową.
Ryc. 35_Próba łącznika w ustach
– przeniesienie na kluczu
Patern Resin.
Ryc. 28
Ryc. 29
Ryc. 30
Ryc. 31
Ryc. 32
Ryc. 33
Ryc. 34
Ryc. 35
36
digital
1_2016
digital_estetyka
Ryc. 36
Ryc. 36_Łącznik in situ.
Widoczne przebarwienia filaru 11.
zwłaszcza na linii kontaktu cyrkonu z tytanem.
Dokładne wypolerowanie i wyczyszczenie tego
obszaru jest kluczowe dla późniejszego powodzenia w utrzymaniu zdrowego dziąsła.
Po przymiarce łącznika do maski dziąsłowej na
modelu (Ryc. 25) oraz weryfikacji przestrzeni w stosunku do matrycy silikonowej z wax-up’u (Ryc. 26
i 27) można rozpocząć projektowanie podbudowy.
Ponownie oparto projekt na skanie z nawoskowaniem (Ryc. 28 i 29). Preferujemy podbudowy
anatomiczne, gdyż zapewniają one bezpieczne
podparcie dla ceramiki i jej równowarstwowe rozmieszczenie na koronie (Ryc. 30 i 31). Wycinanie
zewnętrznej powierzchni podbudów w jakości raw
(tzn. surowej) zwiększa powierzchnię retencyjną
w znaczny sposób. Kolejne etapy pracy to: wycinanie, synteryzacja, kontrola pasowania na modelu
i wysłanie do gabinetu.
_Gabinet
Na tym etapie warto przymierzyć pasowanie
łącznika do przebiegu linii dziąsła, a także struktur do filarów. Należy skontrolować, jak podbudowa pod ceramikę umożliwia maskowanie
ewentualnych przebarwień (np. filar martwego
zęba) w stosunku do łącznika hybrydowego. Jest
to etap, na którym wiele można jeszcze poprawić. Zawsze także warto wykonać zdjęcia czapek
cyrkonowych w ustach, by ustalić, czy maskują
równomiernie kolor filarów.
digital
1_2016
37
digital_estetyka
Ryc. 37
Ryc. 38
Ryc. 37_Podbudowy z tlenku
cyrkonu w celu kontroli
maskowania przebarwień i precyzji
pasowania. Struktura wycięta
w trybie raw.
Ryc. 38_Gotowa praca na modelu.
Ryc. 39_Weryfikacja struktury
wargowej za pomocą lakieru
srebrnego.
38
digital
1_2016
Ryc. 38
digital_estetyka
Ryc. 40_Sprawdzenie formy
ostatecznej z indeksem
silikonowym.
Ryc. 41_Gotowa praca
w przymiarce.
Ryc. 40
Ryc. 41
Bardzo duże znaczenie w mojej pracy klinicznej ma jakość wykonywanych przez technika
modeli, co świadczy o jego podejściu do pracy
i precyzji. To, jak wykonana jest maska dziąsłowa,
czy model jest dzielony, czy ma wykonaną tzw.
stopę z właściwego gipsu, jak wygląda czystość
modeli – to wszystko składa się na szereg detali,
które decydują o efekcie finalnym.
Analizę modeli na etapie łącznika i podbudów oraz dezynfekcję należy przeprowadzić zanim pacjent znajdzie się na fotelu (Ryc. 32 i 33).
Testujemy następnie w ustach pacjenta poprawność wykonanego etapu pracy, po akceptacji
którego będzie wykonywana ostateczna praca
estetyczna, tzn. licówki i korony (Ryc. 34, 45, 36
i 37). Po kontroli praca wraz ze zdjęciami wraca
do technika.
_Laboratorium
Po otrzymaniu pracy z gabinetu i informacji,
że wszystko jest wykonane poprawnie, wykonu-
jemy licowanie. Po nałożeniu ceramiki, możemy
jeszcze ocenić gotową pracę na modelu, należy
też wykonać weryfikację struktury wargowej za
pomocą lakieru srebrnego oraz sprawdzić formę
ostateczną z indeksem silikonowym (Ryc. 38-40).
Po tej ostatecznej kontroli wysyłamy pracę protetyczną do przymiarki w gabinecie (Ryc. 41).
_Podsumowanie
Jeżeli wszystko pasuje, tak jak przedstawiono na rycinie 41, trzeba mieć pewność, że pozostawiono odpowiednią ilość miejsca dla dobrego
funkcjonowania przyzębia. Dowodem na to będzie wrastanie brodawek dziąsłowych w przestrzenie międzyzębowe w kierunku do dobrze
zaprojektowanych punktów stycznych.
Dzięki współpracy doświadczonego zespołu
można z dużą pewnością uzyskiwać przewidywalne i trwałe efekty estetyczne (Ryc. 42-46).
Potwierdzeniem powinno być także zdjęcie OPG.
(Ryc. 47). Dzięki uzyskanym efektom nie musimy
digital
1_2016
39
digital_estetyka
Ryc. 42
Ryc. 43
Ryc. 44
Ryc. 45
Ryc. 42-46_Gotowa
praca 6 miesięcy po
zacementowaniu – ocena
estetyczna i zdrowotna
przyzębia i ceramiki.
40
digital
1_2016
Ryc. 46
digital_estetyka
Ryc. 47_OPG kontrolne.
Ryc. 47
przekonywać pacjenta do podjęcia kolejnych etapów leczenia.
Technika wykonania pracy, którą wybrano
jest stara i dobrze znana. Pierwsze wzmianki
o technice folii platynowej pojawiły się w 1886 r.,
gdy Charles H. Land wykonał podobne uzupełnienie swemu pacjentowi. Pod postacią znaną dziś
powstała 1930 r., kiedy dentysta z Hollywood –
Charles Pincus opracował ją na potrzeby gwiazd
kina. W późniejszych latach udoskonalono metody klejenia adhezyjnego, stosowane w tej metodzie do dziś. W prezentowanym przypadku mamy
zatem zarówno nowoczesne technologie cyfrowe, jak i starą, choć niezbyt popularną wśród
techników metodę licowania na folii. Dla mnie
jest to metoda prostsza, szybsza i dokładniejsza
niż wykonanie licówek na masie ogniotrwałej. Do
jej stosowania zachęcił mnie Sascha Hein – technik dentystyczny i światowej sławy naukowiec._
_autorzy
Tomasz Śmigiel – ukończył studia w 1997 r. na Śląskim UM.
Autor wielu publikacji w branżowych magazynach stomatologicznych i wykładowca
na wielu kongresach. W 2012 r. uzyskał tytuł Master of Science in Oral
Implantology na uniwersytecie im. W. Goethego we Frankfurcie nad Menem,
gdzie przeprowadził badania laboratoryjne nad innowacyjnym systemem
teleskopów syntetycznych. Współzałożyciel i członek Zarządu Stowarzyszenia
non profit Implant Masters Poland.
Kontakt: [email protected]
Tech. dent. Wojciech Ważny – specjalista w dziedzinie CAD/CAM,
pasjonat nowoczesnych technologii.
Tech. dent. Dominik Gliniecki – ceramista, pasjonat stomatologii estetycznej.
digital
1_2016
41
Idigital
special
_ smile
analysis
design
_smile
analysis
and and
smilesmile
design
Smile analysis
and photoshop smile
design technique
Authors_ Prof. Edward A. McLaren & Lee Culp, USA
Fig. 1_Three altered views of the
same patient enable analysis of what
can be accomplished to enhance
facial and smile aesthetics.
Fig. 1
_Introduction:
Smile analysis and aesthetic design
Dental facial aesthetics can be defined in three
ways.
Table 1_Components of
smile analysis and aesthetic design.
Traditionally, dental and facial aesthetics have
been defined in terms of macro- and micro-elements. Macro-aesthetics encompasses the interre-
Facial aesthetics
Total facial form and balance
Orofacial aesthetics
Maxillomandibular relationship to the face and the dental midline
relationship to the face pertaining to the teeth, mouth and gingiva
Oral aesthetics
Labial, dental, gingival; the relationships of the lips to the arches,
gingiva, and teeth
Dentogingival aesthetics Relationship of the gingiva to the teeth collectively and individually
Dental aesthetics
Macro- and micro-aesthetics, both inter- and intra-tooth
Table I
10 digital
I CAD/CAM
42
1_2016
2_ 2015
lationships between the face, lips, gingiva, and teeth
and the perception that these relationships are
pleasing. Micro-aesthetics involves the aesthetics
of an individual tooth and the perception that the
colour and form are pleasing.
Historically, accepted smile design concepts and
smile parameters have helped to design aesthetic
treatments. These specific measurements of form,
colour, and tooth/aesthetic elements aid in transferring smile design information between the dentist,
ceramist, and patient. Aesthetics in dentistry can encompass a broad area—known as the aesthetic zone.1
Rufenacht delineated smile analysis into facial
aesthetics, dentofacial aesthetics, and dental aesthetics, encompassing the macro- and micro-elements
described in the first definition above.2 Further classification identifies five levels of aesthetics: facial, orofacial, oral, dentogingival, and dental (Table 1).1, 3
I
_smile analysis
anddesign
smile design
special _ digital
smile analysis
and smile
Fig. 2
_Initiating smile analysis: Evaluating
facial and orofacial aesthetics
The smile analysis/design process begins at the
macro level, examining the patient’s face first, progressing to an evaluation of the individual teeth, and
finally moving to material selection considerations.
Multiple photographic views (e.g., facial and sagittal)
facilitate this analysis.
At the macro level, facial elements are evaluated
for form and balance, with an emphasis on how they
may be affected by dental treatment.3,4 During the
macro-analysis, the balance of the facial thirds is
examined (Fig. 1). If something appears unbalanced
in any one of those zones, the face and/or smile will
appear unaesthetic.
Such evaluations help determine the extent and
type of treatment necessary to affect the aesthetic
changes desired. Depending on the complexity and
uniqueness of a given case, orthodontics could be
considered when restorative treatment alone would
not produce the desired results (Fig. 2), such as when
facial height is an issue and the lower third is affected. In other cases—but not all—restorative treatment could alter the vertical dimension of occlusion
to open the bite and enhance aesthetics when a patient presents with relatively even facial thirds (Fig. 3).
_What is the proper tooth display, both statically and
dynamically?
_What is the proper intra- and inter- tooth relationship
(e.g., length and size of teeth, arch form)?
_Can the ideal position be achieved with restorative
dentistry alone, or is orthodontics needed?
In order to facilitate smile evaluation based on
these landmarks, the rule of 4.2.2—which refers to the
amount of maxillary central display when the lips are
at rest, the amount of gingival tissue revealed, and the
proximity of the incisal line to the lower lip—is helpful (Fig. 5). At a time when patients perceive fuller and
brighter smiles as most aesthetic, 4mm of maxillary
central incisor display while the lips are at rest may
be ideal.2,5 In an aesthetic smile, seeing no more than
2mm of gingiva when the patient is fully smiling is
ideal.6 Finally, the incisal line should come very close
to and almost touch the lower lip, being no more than
2mm away.2 These guidelines are somewhat subjective and should be used as a starting point for determining proper incisal edge position.
Fig. 2_Sagittal views best
demonstrate which specialists
should be involved in treatment,
whether orthodontists or maxillofacial surgeons, to best aesthetically
alter the facial aesthetics.
Fig. 3_Drawing a line along the
glabella, subnasale, and pogonion
enables a quick evaluation of
aesthetics without the need for
radiographs to determine alignment
of ideal facial elements.
_Evaluating oral aesthetics
The dentolabial gingival relationship, which is
considered oral aesthetics, has traditionally been the
starting point for treatment planning. This process
begins by determining the ideal maxillary incisal edge
placement (Fig. 4). This is accomplished by understanding the incisal edge position relative to several different landmarks. The following questions can be used
to determine the ideal incisal edge position:
_Where in the face should the maxillary incisal edges
be placed?
Fig. 3
I 1143
CAD/CAM
digital
2_ 2015
1_2016
I
special
_ smile
analysis
and smile
design
digital
_smile
analysis
and smile
design
Fig. 4_Evaluating the maxillary
incisal edge position is the starting
point for establishing oral aesthetics.
Fig. 5_According to the 4.2.2 rule,
this patient’s smile is deficient in
aesthetic elements, having only
1 mm of tooth display at rest (left),
minus 3 mm of gingival display, and
4 mm of space between the incisal
edge and the lower lip (right).
Fig. 4
Fig. 5
_Dentogingival aesthetics
Fig. 6_Gingival symmetry in relation
to the central incisors, lateral incisors
and canines is essential to aesthetics. Optimal aesthetics is achieved
when the gingival line is relatively
horizontal and symmetrical on both
sides of the midline in relation to the
central incisors and lateral incisors.
Fig. 7_The aesthetic ideal from the
gingival scallop to the tip of the
papilla is 4–5 mm.
Gingival margin placement and the scalloped
shape, in particular, are well discussed in the literature. As gingival heights are measured, heights relative to the central incisor, lateral incisor, and canine in
an up/down/up relationship are considered aesthetic
(Fig. 6). However, this may create a false perception
that the lateral gingival line is incisal to the central incisor. Rather, in most aesthetic tooth relationships,
the gingival line of the four incisors is approximately
the same line (Fig. 6), with the lateral incisor perhaps
being slightly incisal.7 The gingival line should be rel-
atively parallel to the horizon for the central incisors
and the lateral incisors and symmetric on each side of
the midline.2,8 The gingival contours (i.e., gingival
scallop) should follow a radiating arch similar to the
incisal line. The gingival scallop shapes the teeth and
should be between 4mm and 5mm (Fig. 7).9
Related to normal gingival form is midline placement. Although usually the first issue addressed in
smile design, it is not as significant as tooth form, gingival form, tooth shape, or smile line.
Several rules can be applied when considering modifying the midline to create an aesthetic smile design:
_The midline only should be moved to establish an
aesthetic intra- and inter-tooth relationship, with
the two central incisors being most important.
_The midline only should be moved restoratively up to
the root of the adjacent tooth. If the midline is within
4mm of the centre of the face, it will be aesthetically
pleasing.
_The midline should be vertical when the head is in the
postural rest position.
Fig. 6
_Evaluating dental aesthetics
Part of evaluating dental aesthetics for smile design is choosing tooth shapes for patients based on
their facial characteristics (e.g., long and dolichocephalic, or squarish and brachycephalic). When patients present with a longer face, a more rectangular
tooth within the aesthetic range is appropriate. For
someone with a square face, a tooth with an 80 %
width-to-length ratio would be more appropriate.
Fig. 7
12 digital
I
44
CAD/CAM
1_2016
2_ 2015
I
special _ digital
smile analysis
and smile
_smile analysis
anddesign
smile design
Fig. 8
The width-to-length ratio most often discussed in
the literature is between 75% and 80%, but aesthetic
smiles could demonstrate ratios between 70% and
75% or between 80% and 85% (Figs. 8–10).1
The length of teeth also affects aesthetics. Maxillary
central incisors average between 10 mm and 11mm
in length. According to Magne, the average length of
an unworn maxillary central to the cementoenamel
junction is slightly over 11mm.10 The aesthetic zone for
central incisor length, according to the authors, is between 10.5mm and 12mm, with 11mm being a good
starting point. Lateral incisors are between 1mm and
a maximum of 2mm shorter than the central incisors,
with the canines slightly shorter than the central incisors by between 0.5mm and 1mm (Fig. 11).
The inter-tooth relationship, or arch form, involves
the golden proportion and position of tooth width.
Although it is a good beginning, it does not reflect
natural tooth proportions. Natural portions demonstrate a lateral incisor between 60% and 70% of the
width of the central incisor, and this is larger than the
golden proportion.11 However, a rule guiding propor-
Fig. 9
Fig. 10
tions is that the canine and all teeth distal should be
perceived to occupy less visual space (Fig. 12). Another rule to help maintain proportions throughout
the arch is 1-2-3-4-5; the lateral incisor is two-thirds
of the central incisor and the canine is four-fifths of
the lateral incisor, with some latitude within those
spaces (Fig. 13). Finally, contact areas can be moved
restoratively up to the root of the adjacent tooth.
Beyond that, orthodontics is required (Fig. 14).
Figs. 8–10_Acceptable width-tolength ratios fall between 70 % and
85%, with the ideal range between
80% and 85%.
_Creating a digital smile designed in
Photoshop
incisors for an aesthetic smile display.
Fig. 12_The canines and other
teeth distally located are visually
perceived as occupying less space
in an aesthetically pleasing smile.
Fig. 13_A general rule for achieving
proportionate smile design is that
Although there are digital smile design services
available to dentists for a fee, it is possible to use
Photoshop CS5 software (Adobe Systems) to create
and demonstrate for patients the proposed smile
design treatments. It starts by creating tooth grids—
predesigned tooth templates in different width-tolength ratios (e.g., 75% central, 80% central) that can
be incorporated into a custom smile design based on
patient characteristics. You can create as many different tooth grids as you like with different tooth proportions in the aesthetic zone. Once completed, you
Fig. 11_An acceptable starting point
for central incisors is 11mm in length,
with lateral incisors 1–2mm shorter
than the central incisors, and canines
0.5–1mm shorter than the central
lateral incisors should measure
two-thirds of the central incisors
and canines four-fifths of the lateral
incisors.
Fig. 14_If feasible, the contact areas
can be restoratively moved up to the
root of the adjacent tooth.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
I 1345
CAD/CAM
digital
2_ 2015
1_2016
I
special
_ smile
analysis
anddesign
smile design
digital
_smile
analysis
and smile
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 20
Fig. 19
Fig. 21
Fig. 22
I
4614digital
CAD/CAM
1_2016
2_ 2015
I
special
_ smile
analysis
andand
smile
design
digital
_smile
analysis
smile
design
will not have to do this step again, since you will save
the created tooth grids and use them to create a new
desired outline form for the desired teeth.
Follow these recommended steps:
_To begin creating a tooth grid, use a cheek-retracted
image of an attractive smile as a basis (e.g., one with
a 75% width-to-length ratio). Open the image in
Photoshop and create a new clear transparent layer
on top of the teeth (Fig. 15). This transparent layer
will enable the image to be outlined without the
work being embedded into the image.
_Name the layer appropriately and, when prompted
to identify your choice of fill, choose “no fill,” since
the layer will be transparent, except for the tracing
of the tooth grid.
_To begin tracing the tooth grid, activate a selection
tool, move to the tool palette, and select either the
polygonal lasso tool or the magnetic lasso tool. In
the authors’ opinion, the polygonal works best. Once
activated, zoom in (Fig. 16) and trace the teeth with
the lasso tool.
_To create a pencil outline of the tooth, with the
transparent layer active, click on the edit menu in
the menu bar; in the edit drop-down menu, select
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 15_Photoshop provides an effective and inexpensive way to
design a digital smile with proper patient input. To start creating
custom tooth grids, open an image of an attractive smile in
Photoshop and create a separate transparent layer.
Fig. 16_The polygonal lasso tool is an effective way to select the teeth.
Fig. 17_Click “edit > stroke,” then use a two-pixel stroke line
(with colour set to black) to trace your selection. Make sure the
transparent layer is the active working layer.
Fig. 18_Image of the central incisor with a two-pixel black stroke
(tracing).
Fig. 19_Image of the teeth traced up to the second premolar to
create a tooth grid.
Fig. 20_Size the image in Photoshop.
Fig. 21_Save the grid as a .png or .psd file type and name it
appropriately. Create other dimension grids using the same
technique.
Fig. 22_To determine the digital tooth size, a conversion factor
is created by dividing the proposed length by the existing length of
the tooth.
Fig. 23_Select the ruler tool in Photoshop.
Fig. 24_Measure the digital length of the central incisor using the
ruler tool.
Fig. 25_Measure the new digital length using the conversion factor
created earlier.
Fig. 26_Create a new transparent layer and mark the new proposed
length with the pencil tool.
I 15
47
CAD/CAM
digital
2_ 2015
1_2016
I
special
_ smile
analysis
and smile
digital
_smile
analysis
and smile
designdesign
Fig. 28
Fig. 27
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 27_Open the image of the
chosen tooth grid in Photoshop and
drag the grid on to the image of teeth
to be smile designed. This will create
a new layer in the image to be smile
designed.
Fig. 28_Adjust the grid as required
while maintaining proper proportions
by using the free transform tool from
the edit menu.
Fig. 29_Modify the grid shape as
necessary using the liquify tool.
Fig. 30_Select all of the teeth in the
grid by activating the magic wand
selection tool and then clicking
on each tooth with the grid layer
activated (highlighted) in the
layers palette.
16 digital
I
48
CAD/CAM
1_2016
2_ 2015
“stroke”; choose black for colour, and select a twopixel stroke pencil line (Fig. 17), which will create a
perfect tracing of your selection. Click “OK” to stroke
the selection. Select (trace with the lasso selection
tool) one tooth at a time and then stroke it (Fig. 18).
Select and stroke (trace) the teeth up to the second
premolar (the first molar is acceptable; Fig. 19).
_The image should be sized now for easy future use in
a smile design. In the authors’ experience, it is best to
adjust the size of the image to a height of 720 pixels
(Fig. 20) by opening up the image size menu and
selecting 720 pixels for the height. The width will
adjust proportionately.
_At this time, the tooth grid tracing can be saved, without the image of the teeth, by double-clicking on the
layer of the tooth image. A dialog box reading “new
layer” will appear; click “OK.” This process unlocks the
layer of the teeth so it can be removed. Drag the layer
of the teeth to the trash, leaving only the layer with
the tracing of the teeth (Fig. 21). In the file menu, click
“save as” and choose “.png” or “.psd” (Photoshop) as
the file type. This will preserve the transparency. You
do not want to save it as a JPEG, since this would
create a white background around the tracing. Name
the file appropriately (e.g., 75% W/L central).
_By tracing several patients’ teeth that have tooth
size and proportion in the aesthetic zone and saving
them, you can create a library of tooth grids to custom design new teeth for your patients who require
smile designs.
_The Photoshop smile design technique
The Photoshop Smile Design (PSD) technique
can be done on any image, and images can be combined to show the full face or the lower third with
lips on or lips off. This article demonstrates how to
perform the technique on the cheek-retracted
view.
The first step in the PSD technique is to create a
digital conversion of the actual tooth length and
width, and then digitally determine the proposed
new length and proportion of the teeth.
Determining digital tooth size
To determine digital tooth size, follow these steps:
_Create a conversion factor by dividing the proposed
length (developed from the smile analysis) by the
existing length of the tooth.
_The patient’s tooth can be measured in the mouth or
on the cast (Fig. 22). If the length measures 8.5mm
but needs to be at 11 mm for an aesthetic smile,
divide 11 by 8.5. The conversion factor equals 1.29,
a 29% digital increase lengthwise.
_Open the full-arch cheek-retracted view in Photoshop, and zoom in on the central incisor.
_Select the eyedropper palette. A new menu will
appear. Select the ruler tool (Fig. 23).
I
special
_ smile
analysis
andand
smile
design
digital
_smile
analysis
smile
design
_Click and drag the ruler tool from the top to
the bottom of the tooth to generate a vertical
number, in this case 170 pixels (Fig. 24). Multiply
the number of pixels by the conversion factor. In
this case, 170 x 1.29 = 219 pixels; 219 pixels is
digitally equivalent to 11 mm (Fig. 25). Determine the digital tooth width using the same formula.
_Create a new layer, leave it transparent, and mark
the measurement with the pencil tool (Fig. 26).
Applying a new proposed tooth form
Next, follow these steps:
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
the layer activated), press command (or control)
and “t” to bring up the free transform function.
While holding the shift key (holding the shift
key allows you to transform the object proportionally), click and drag a corner left or right to
expand or contract the custom tooth grid.
_Adjust the size of the grid so that the outlines
of the central incisors have the new proposed
length. Move the grid as necessary using the
move tool so that the incisal edge of the tooth
grid lines up with the new proposed length
(Fig. 28).
_Areas of the grid can be individually altered using the liquify tool (Fig. 29).
Fig. 31_Use the selection modify tool
to expand the selection to better fit
the grid shape.
Fig. 32_Activate the layer of the teeth
by clicking on it. Blue-coloured layers
are active.
Fig. 33_With the layer of the teeth
highlighted, choose “liquify”; a new
window will appear with a red
background called a “mask”.
Fig. 34_Shape one tooth at a time
as needed by selecting “wand”.
Fig. 35_Once all of the teeth have
been shaped, use the liquify tool.
_After performing the smile analysis and digital
measurements, choose a custom tooth grid appropriate for the patient. Select a tooth grid based
on the width-to-length ratio of the planned
teeth (e.g., 80/70/90 or 80/65/80). Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and
drag the grid on to the image of teeth to be smile
designed (Fig. 27).
_If the shape or length is deemed inappropriate,
press the command button (control button for
PCs) and “z” to delete and select a suitable
choice.
_Depending on the original image size, the tooth
grid may be proportionally too big or too small.
To enlarge or shrink the tooth grid created (with
Fig. 35
I 17
49
CAD/CAM
digital
2_ 2015
1_2016
I
special
_ smile
analysis
and smile
design
digital
_smile
analysis
and smile
design
Fig. 36
Fig. 37
Fig. 36_Tooth brightness is adjusted
using commands from the dodge tool
menu or image adjustments menu.
Fig. 37_Image of all the teeth
whitened with the dodge tool.
_authors CAD/CAM
Prof. Edward A. McLaren,
DDS, is the director of the
University of California,
Los Angeles Center for
Esthetic Dentistry in
California, US.
He maintains a private
practice in Los Angeles.
Lee Culp, CDT, is an
adjunct faculty member at
the University of North
Carolina at Chapel Hill
School of Dentistry in the
US and an accredited
member of the American
Academy of Cosmetic
Dentistry. He practices in
Dublin, California, and
Raleigh, North Carolina.
18 digital
I CAD/CAM
50
1_2016
2_ 2015
Digitally creating new aesthetic teeth
menu; click “image > adjustments > brightness/
contrast”.
Next, follow these suggested steps:
_With the new tooth grid layer and the magic wand
tool both activated, click on each tooth to select all
of the teeth in the grid (Fig. 30).
_Expand the selection by two pixels in the expand
menu; click “select > modify > expand” (Fig. 31). Note
that the selection better approximates the grid. You
can expand the selection or contract as necessary
using the same menu.
_Activate the layer of the teeth (cheek-retracted
view) by clicking on it (Fig. 32).
_Next, activate the liquify filter (you will see a red
mask around the shapes of the proposed teeth).
The mask creates a digital limit that the teeth
cannot be altered beyond. This is similar to creating a mask with tape for painting a shape
(Fig. 33).
_Use the forward warp tool by clicking on an area of
the existing tooth and dragging to mold/shape the
tooth into the shape of the new proposed outline
form (Fig. 34).
Performing the changes on only one side of the
mouth allows the patient to compare the new smile
design to his/her original teeth before agreeing to
treatment.
Create a copy
To save the information you have created for presentation to the patient, follow these tips:
_Go to “file” and select “save as.”
_When the menu appears, click on the “copy” box.
_Name the file at that step.
_Save it as a JPEG file type.
_Designate where you want it saved.
_Click “save.”
A file of the current state of the image will be created
in the designated area. You can now continue working
on the image and save again at any point you want.
_Conclusion
Repeat this for each tooth. If you make a mistake
or do not like something, click command (or control)
and “z” to go back to the previous edit (Fig. 35).
Adjusting tooth brightness
The following steps are recommended next:
_Select the whitening tool (dodge tool) to brighten
the teeth. In the dodge tool palate, click on “midtones” and set the exposure to approximately 20%.
Click on the areas of the tooth you want brightened
(Figs. 36 & 37).
_Alternatively, with the teeth selected, you can use the
brightness adjustment in the brightness/contrast
Knowledge of smile design, coupled with new and
innovative dental technologies, allows dentists to
diagnose, plan, create, and deliver aesthetically pleasing new smiles. Simultaneously, digital dentistry is
enabling dentists to provide what patients demand:
quick, comfortable, and predictable dental restorations that satisfy their aesthetic needs._
Editorial note: A complete list of references is available
from the publisher.
This article was originally published in the Journal of
Cosmetic Dentistry, spring issue, No 1/2013, Vol. 29, and
the Clinical Masters Magazine No 1/2015.
digital
1_2016
51
digital_o wydawcy
Tomasz
Śmigiel
Magdalena
JaszczakMałkowska
Andrzej
Dulian
Marzena
Bojarczuk
Grzegorz
Rosiak
Rada Naukowa:
Wydawca:
Zespół redakcyjny:
dr hab. n. med. Jan Krzysztof Pietruski
dr n. med. Bartosz Cerkaski
dr n. med. Maciej Żarow
dr n. med. Krystian Owczarczak
lek. stom. M. Sc. Jerzy Perendyk
tech. dent. Robert Michalik
tech. dent. mgr Agnieszka Jasek
tech. dent. Paweł Czubala
tech. dent. Piotr Nagadowski
DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa
Redaktor naczelny:
Tomasz Śmigiel
Zastępcy redaktora naczelnego:
Magdalena Jaszczak-Małkowska
Andrzej Dulian
Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
[email protected]
tel.: 607 811 250
Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak
[email protected]
tel.: 606 202 508
Prenumerata:
Monika Spytek
[email protected]
tel.: 600 019 616
Nakład:
2.000 egz.
na licencji:
Dental Tribune International GmbH
www.dental-tribune.com
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie digital_International Magazine of Digital Dentistry,
wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie
Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial,
Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune.
Redakcja digital_International Magazine of Digital Dentistry dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów
jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów
oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma
digital_International Magazine of Digital Dentistry.
implants
ISSN 1896-1444
Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)
international magazine of
1
2016
Vol. 11 • 2016
oral implantology
wydanie polskie
MNiSW: 3 pkt.
ICV: 5,05 pkt.
_Materiały augmentacyjne
Siatki tytanowe
Zamów
już dziś!
tel.: 600 019 616,
e-mail: [email protected]
_Opis przypadku
Rekonstrukcja kości
cena rocznej prenumeraty:
120 PLN
_Rozmowa
Prof. Myron Nevins
52
digital
1_2016
LaserystomatologiczneEr:YAGiNd:YAG
dozabiegównatkankachtwardychimiękkich
Zastosowania:
• Stomatologiazachowawcza
• Leczenienadwrażliwościzębów
• Stomatologiadziecięca
• Wybielaniezębów-TouchWhiteTM
• ZabiegiPERIO-TwinLightTM
• Leczeniechrapania-NightLaseTM
• ZabiegiENDO-TwinLightTM
• Medycynaestetyczna
• Chirurgiatkanektwardych
imiękkich
litemedics
Najlepszelaserydiodowe
wswojejklasie
Zastosowania:
• chirurgiatkanekmiękkich
• dezynfekcjakanałówEndo
• dezynfekcjakieszonekPerio
• zabiegibiostymulacyjne
• Wybielaniezębów
litemedics
PURe
litemedics
PRime
dystrybucja w Polsce: Btl Polska sp. z o.o., ul. leonidasa 49, 02-239 Warszawa, tel. 22 667 02 76, [email protected]
lideR NA RYNKU lAseRÓW stOmAtOlOGicZNYcH W POlsce

Planowanie _Obserwacje _Opis przypadku

Transkrypt

Podobne dokumenty

postępowania i źródeł w części praktycznej finału Olimpiady

Seismoacoustic surveying of Lake Ostrowite

RAPORT Z BADAŃ ,,Program profilaktyki i promocji zdrowia w