1 Wniosek o poręczenie - Kujawskie Poręczenia Kredytowe

Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w Ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013
Data wpływu wniosku:
Numer wniosku
Wypełniają Pracownicy Kujawskie Poręczenia Kredytowe sp. z o.o.
WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ
KUJAWSKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O.
WE WŁOCŁAWKU
I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca)
Pełna nazwa prawna firmy
(zgodnie z dokumentem rejestrowym wnioskodawcy)
Status prawny (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka jawna
spółka cywilna
spółka z o.o.
spółka akcyjna
inny (określić jaki) ............................................................................................................................
NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej)
REGON
Adres siedziby
(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Gmina
Województwo
Adres korespondencyjny
(podać jeżeli jest inny niż adres siedziby)
Telefon/faks
Email
Imię/imiona i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób
upoważnionych do reprezentacji
1.................................................................................
2.................................................................................
1.
PESEL osoby/osób upoważnionych do reprezentacji
2.
1
ryczałt
karta podatkowa
podatkowa księga przychodów i rozchodów
pełna księgowość
Forma rozliczenia podatkowego
(zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Typ działalności wg klasyfikacji PKD/EKD
Data rejestracji
Data podjęcia działalności
Za ostatni rok obrotowy
Przychód netto ze sprzedaży w przeliczeniu na euro
(zaznaczyć właściwą pozycję)
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –50 mln euro
powyżej 50 mln euro
Za ostatni rok obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –43 mln euro
powyżej 43 mln euro
Suma aktywów bilansu w przeliczeniu na euro
(zaznaczyć właściwą pozycję)
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –50 mln euro
powyżej 50 mln euro
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –43 mln euro
powyżej 43 mln euro
Za ostatni rok obrotowy
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
………………………
………………………
Średnioroczne zatrudnienie
(liczb etatów w rocznych jednostkach roboczych)
Wzrost zatrudnienia w wyniku realizacji inwestycji
(w etatach)
Przedsiębiorstwo jest przedsiębiorstwem niezależnym
(samodzielnym)
Przedsiębiorstwo pozostaje w relacji przedsiębiorstw
partnerskich (posiada 25% lub więcej kapitału lub
głosów w innym przedsiębiorstwie, a/lub inne
przedsiębiorstwo posiada 25% lub więcej
kapitału lub głosów w tym przedsiębiorstwie);
Przedsiębiorstwo pozostaje w relacji przedsiębiorstw
związanych (posiada 50% lub więcej kapitału lub
głosów w innym przedsiębiorstwie, a/lub inne
przedsiębiorstwo posiada 50% lub więcej
kapitału lub głosów w tym przedsiębiorstwie)
25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest
kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie
lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów
publicznych
Kwota i rodzaj pomocy publicznej de minimis
uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat
(należy podać także daty zawarcia umowy/ów)
2
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
………………………………………………………….
II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA
1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia: kredyt inwestycyjny / pożyczka inwestycyjna / kredyt
obrotowy / pożyczka obrotowa*
w wysokości ...............................
udzielony/na na okres ...................................................................................................................
z przeznaczeniem na .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
udzielany/na przez (nazwa i adres instytucji finansowej) ..........................................................
.......................................................................................................................................................
2. Inwestycja dotyczy następującego tematu priorytetowego:
a) finansowanie inwestycji
b) rozwój eksportu
c) tworzenie nowych miejsc pracy
− w tym zorganizowanie własnego miejsca pracy
d) wdrażanie nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych
e) przedsięwzięcia bazujące na specyficznym potencjale lokalnym/ regionalnym
− w tym na potencjale turystycznym regionu
f) żadnego z powyższych
3. Rodzaj inwestycji ze względu na realizowaną politykę horyzontalną
a) środowisko
− produkcja energii
w tym odnawialnej
− oszczędność energii
w tym odnawialnej
− ograniczenie emisji szkodliwych substancji do atmosfery
− poprawa gospodarki wodno-ściekowej
− gospodarka odpadami
b) budowa społeczeństwa informacyjnego
c) zapewnienie równości szans i zapobieganie wykluczeniom
(przeciwdziałanie marginalizacji)
d) żadne z powyższych
4. Wnioskowane poręczenie obejmie: okres …………………. kwotę ................................ zł,
stanowiącą ........................ % kwoty kredytu/pożyczki wymienionego/ej w pkt.1.
3
5. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia spłaty wymienionego/ej kredytu/pożyczki.
6. Jako zabezpieczenie** Wnioskodawca złoży:
− weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową,
− inne zabezpieczenia określone decyzją Spółki.
III. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY
Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki.
Nazwa Banku
Numer rachunku
Inne zaciągnięte i niespłacone kredyty bankowe, pożyczki.
Nazwa Instytucji
Kwota kredytu/pożyczki
Inne, istotne zdaniem Wnioskodawcy, informacje.
4
Termin spłaty
IV. INFORMACJE DODATKOWE
1. Oświadczam/y, iż informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne
ze stanem faktycznym i prawnym oraz że otrzymałem/liśmy Regulamin Funduszu Poręczeń
Kredytowych „Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o.”
2. Oświadczam/y, że jestem/śmy / nie jestem/śmy płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT).
3. Wraz z wnioskiem składam/y następujące dokumenty:
1) Wniosek o udzielenie kredytu / pożyczki złożony w Banku współpracującym z Kujawskie
Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. wraz z wymaganymi dokumentami.
2) Oświadczenie Wnioskodawcy/ów potwierdzające wyrażenie zgody na udostępnienie
Kujawskim Poręczeniom Kredytowym spółka z o.o. dokumentacji kredytowej/pożyczki
złożonej w Banku – załącznik nr 1 do niniejszego wniosku.
4. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentów
stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
297 § 1 i § 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y, że informacje zawarte we wniosku i
załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
……………………………..., dnia …………........................
(miejscowość)
........................................................................................
.........................................................................................
( stempel firmowy i podpisy osób, działających
w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy)
……………………………………
(podpis pracownika Banku)
WYJAŚNIENIA:
*)
**)
Niepotrzebne skreślić
Zabezpieczenia zostaną złożone za pośrednictwem banku najpóźniej w dacie podpisania umowy o
udzielenie poręczenia.
5
...................................................................
(imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy)
......................................
(miejscowość)
dnia.............................r.
.......................................................................
( adres siedziby firmy)
Oświadczenie w sprawie udostępnienia informacji
stanowiących tajemnicę bankową oraz danych osobowych
W związku ze złożonym w dniu .............................................. wnioskiem o udzielenie przez
Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z. o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt/pożyczkę
udzielony/ą
przez............................................................................................................................................................
(nazwa i adres Banku)
oddział w ............................................................................ stosownie do przepisu art. 104 ust.3 Ustawy
z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe [ Dz. U. z 2002r. nr 72 poz. 665 ze zm.]
upoważniam Bank ………………………………………………………………………………………
do przekazania Spółce Kujawskie Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. z siedziba we Włocławku oraz
Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie informacji objętych tajemnicą bankową,
wynikających z dokumentacji kredytowej załączonej do wniosku o udzielenie kredytu/pożyczki z dnia
………………………….. złożonego w …………………………………. .
Upoważnienie dotyczy także dokumentacji załączonej do wskazanego wyżej wniosku o udzielenie
kredytu z dnia ………………… jak również informacji i danych dotyczących sytuacji ekonomicznofinansowej Wnioskodawcy w okresie trwania poręczenia.
Ponadto upoważniam do przetwarzania moich danych osobowych Spółkę Kujawskie Poręczenia
Kredytowe Sp. z o.o., przedstawiciela Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem
Operacyjnym Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013 ( zwana dalej IZ RPO WK-P )
lub inny wskazany przez tą Instytucje podmiot, a także Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. w Warszawie
w celach związanych z opracowaniem przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. wniosku
o udzielenie poręczenia, promocyjnych i marketingowych.
Wskazane wyżej podmioty mogą także przeprowadzać w moim przedsiębiorstwie wizytacje, kontrole
i badania ankietowe.
Wnioskodawca ma prawo wglądu i zmiany administrowanych przez Kujawskie Poręczenia
Kredytowe Sp. z o.o. danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych (Dz. U. nr 101. poz. 926 z r2002), gdy dotyczy osoby fizycznej.
Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem
zachowania celu przetwarzania.
Poręczenia współfinansowane są ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w
ramach osi priorytetowej 5 Wzmocnienie konkurencyjności przedsiębiorstw Działania 5.1 Rozwój
instytucji otoczenia biznesu Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa KujawskoPomorskiego na lata 2007-2013.
...............................................................................
( pieczęć firmowa i podpis Wnioskodawcy)
6
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
Dane personalne
1.
Nazwisko i imię:..............................................................................................................................................................
2.
Adres zamieszkania:........................................................................................................................................................
3.
Telefon (faks):.................................................................................................................................................................
4.
Numer dowodu osobistego i PESEL:..............................................................................................................................
5.
Wiek:...............................................................................................................................................................................
6.
Wykształcenie:.................................................................................................................................................................
7.
Liczba osób na utrzymaniu ..............................................................................................................................................
Informacje finansowe
8.
Średni miesięczny dochód uzyskany z wszystkich źródeł za okres ostatnich 6 miesięcy ……………………………
9.
Średni miesięczny dochód wszystkich członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
uzyskany z wszystkich źródeł za okres ostatnich 6 miesięcy ………………………
10. Średnie
miesięczne
wydatki
wszystkich
członków
rodziny
pozostających
we
wspólnym
gospodarstwie
domowym....................................
11. Ja, niżej podpisana (y), oświadczam, że dysponuję następującym majątkiem własnym:
a)
Nieruchomości – proszę podać: położenie, nr księgi wieczystej, wartość, ewentualnie istniejące obciążenia, rodzaj
nieruchomości
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
b) Ruchomości, w tym: środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty – proszę podać:
określenie, rok produkcji, oznaczenia identyfikacyjne, wartość, ewentualne obciążenia , położenie
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
c) Rachunki i lokaty bankowe – proszę podać: nazwę Banku prowadzącego, nr. rachunku bankowego, kwotę, walutę i
okres na jaki założono lokatę …………………………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
d) Prawa majątkowe ( udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje ) – proszę podać:
nazwę podmiotu, wartość udziałów, nazwę Banku prowadzącego rachunek papierów wartościowych, nr rachunku,
rodzaj, ilość
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
e) Inne ( gotówka w domu, udzielone pożyczki, inne należności, itp.)– proszę opisać:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Powyższy majątek jest / nie jest *) objęty wspólnością majątkową małżeńską z
......................................................................................................................................................
( imię i nazwisko małżonka, PESEL )
7
12. Zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingowych zaciągniętych osobiście i przez innych członków
rodziny pozostających we wspólnocie majątkowej:
Rodzaj
Aktualna kwota
Lp
Termin spłaty
Rata miesięczna
Zabezpieczenie
zobowiązania
zobowiązania
1
2
3
4.
5.
13. Wystawione i poręczone weksle oraz poręczenia cywilne udzielone osobiście oraz przez innych członków rodziny
pozostających we wspólnocie majątkowej:
Lp. Rodzaj weksla, poręczenia
Wystawca weksla
Kwota
Na czyją rzecz
1
Termin płatności
2
3
14. Pozostałe informacje ogólne
Prosimy podać szczegóły w przypadku twierdzącej odpowiedzi na poniższe pytania.
Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/Pani
majątku?
tak nie
Czy kiedykolwiek ogłaszał Pan/Pani upadłość?
tak nie
Czy występuje Pan/Pani jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub
procesu sądowego?
tak nie
Czy posiada Pan/Pani zaległości podatkowe z lat ubiegłych?
tak nie
Szczegóły:
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 K.K. jednocześnie oświadczam, pod rygorem
wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte w kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Miejscowość, data .……………………………………………
Potwierdzam własnoręczność podpisu
……..............................................................
(podpis pracownika Instytucji finansującej)
8
…………………………………………
(podpis)