Załącznik do wniosku o stypendium socjalne
Transkrypt
Załącznik do wniosku o stypendium socjalne
Załącznik nr 2 do wniosku o stypendium socjalne, na wyżywienie i mieszkaniowe WNIOSEK STUDENTA DOTYCZĄCY UTRATY DOCHODU (składny tylko w przypadku utraty dochodu przez studenta/ członka rodziny studenta) Nazwisko i imię osoby, która utraciła dochód Powód utraty dochodu (wpisać z katalogu dochód utracony) – należy dostarczyć dokument potwierdzający utratę dochodu Miesięczna kwota dochodu utraconego (należy dostarczyć dokument potwierdzający wysokość średniego miesięcznego dochodu utraconego) Wnioskuję o utratę dochodu mojego/ członka mojej rodziny z roku………………..*), który wyniósł ………………. zł netto miesięcznie: W załączeniu przekazuję dokumenty potwierdzające datę utraty dochodu oraz jego wysokość, tj.: - …………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………… .................................................. (miejscowość, data) ........................................................................ (czytelny podpis studenta – wnioskodawcy) POUCZENIE: Utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej. W przypadku utraty dochodu od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę dochodu utraconego. *) wpisać rok będący podstawą ustalenia uprawnień