Załącznik do wniosku o stypendium socjalne

Załącznik nr 2 do wniosku o stypendium socjalne, na wyżywienie i mieszkaniowe
WNIOSEK STUDENTA DOTYCZĄCY UTRATY DOCHODU
(składny tylko w przypadku utraty dochodu przez studenta/ członka rodziny studenta)
Nazwisko i imię osoby, która utraciła
dochód
Powód utraty dochodu (wpisać z katalogu
dochód utracony) – należy dostarczyć
dokument potwierdzający utratę dochodu
Miesięczna kwota dochodu utraconego
(należy dostarczyć dokument
potwierdzający wysokość średniego
miesięcznego dochodu utraconego)
Wnioskuję o utratę dochodu mojego/ członka mojej rodziny z roku………………..*), który wyniósł
………………. zł netto miesięcznie:
W załączeniu przekazuję dokumenty potwierdzające datę utraty dochodu oraz jego wysokość, tj.:
- ……………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………
..................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(czytelny podpis studenta – wnioskodawcy)
POUCZENIE:
Utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną:
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych,
utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku
z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
ƒ wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
W przypadku utraty dochodu od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę dochodu utraconego.
*) wpisać rok będący podstawą ustalenia uprawnień