PROGRAM „RAZEM DLA SERCA” Karta Badania Profilaktycznego

Program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności
z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego „Razem dla serca”
PROGRAM „RAZEM DLA SERCA”
Karta Badania Profilaktycznego
ETAP I (wypełni pielęgniarka)
PESEL
Imię i nazwisko: .................................................................
Adres: ................................................................................ Wzrost:..........................cm
Wykształcenie:.................................................................... Masa ciała: ....................kg
Zawód wykonywany: ......................................................... Obwód talii:...................cm
Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia
Czynnik
Wartość
Dodatkowe
TAK
NIE
Płeć (M/K)
(płeć męska oraz kobiety po menopauzie)
Wiek
(mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat)
Palenie tytoniu
(powyżej 1 papierosa dziennie)
Ciśnienie tętnicze (mmHg)
Ile papierosów/dzień
………………
(RRs 140 mmHg i/lub RRs 90 mmHg w dwóch niezależnych pomiarach
oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego)
Poziom glukozy we krwi (mg/dl)
(glikemia na czczo 126 mg/dl lub w przygodnym pomiarze 200 mg/dl,
oraz pacjenci leczeni z powodu cukrzycy)
Czy w rodzinie były zawały i udary
(występowanie choroby wieńcowej lub innej choroby naczyń o etiologii
miażdżycowej u rodziców lub rodzeństwa, u mężczyzn przed 55 r.ż., u
kobiet przed 65 r.ż.)
Aktywność fizyczna
(aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze,
pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut)
…….. razy w tygodniu …..
minut
Otyłość/Nadwaga (BMI)
(wskaźnik masy ciała - BMI 30 kg/m2)
Zdiagnozowane schorzenia układu
krążenia
Ilość czynników Ryzyka
Wskazanie do badań pogłębionych NIE
TAK
Data ……………………….. Podpis pielęgniarki ……………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu profilaktyki i promocji
zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu
bialskiego „Razem dla serca” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności
z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego „Razem dla serca”
Data …………….…………. Podpis uczestnika.. ……………………………………………………
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami i wyrażam zgodę na udział w II etapie Programu profilaktyki i promocji zdrowia w
celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego
„Razem dla serca”.
Podpis uczestnika.. ……………………………………………………
ETAP II – Badania Pogłębione (wypełni lekarz specjalista)
WYNIKI BADAŃ ANALITYCZNYCH (Morfologia 3 DIFF, mocz - badanie ogólne, OB., Glukoza, kwas moczowy, cholesterol HDL,
cholesterol LDL, trójglicerydy, kreatynina, mocznik, elektrolity (sód , potas), ASPAT, ALAT, hemoglobina glikowana) .
PRAWIDŁOWE
NIEPRAWIDŁOWE
UWAGI:...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
WYNIK BADANIA RTG Klatki piersiowej.
PRAWIDŁOWE
NIEPRAWIDŁOWE
UWAGI:...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
WYNIK BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNEGO (EKG).
PRAWIDŁOWE
NIEPRAWIDŁOWE
UWAGI:...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
WYNIK BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNEGO.
PRAWIDŁOWE
NIEPRAWIDŁOWE
UWAGI:...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
ROZPOZNANIE:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Ryzyko incydentu sercowo–naczyniowego wg algorytmu SCORE: ..................
Program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności
z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego „Razem dla serca”
ZALECENIA
Redukcja masy ciała
Zaprzestanie palenia tytoniu
Ograniczenie ilości spożywanych cukrów prostych
Ograniczenie ilości spożywanych tłuszczów zwierzęcych
Zaprzestanie/ograniczenie ilości spożywanego alkoholu
Systematyczna aktywność fizyczna - minimum 30 minut umiarkowanego wysiłku
fizycznego 3-4 razy w tygodniu
Pomiary ciśnienia tętniczego 2 x dziennie (rano i wieczorem) przez 7 dni i następnie
kontrola w Poradni Lekarza Rodzinnego
Kontrola w Poradni Kardiologicznej
Kontrola w Poradni Diabetologicznej
Inne: ...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Data badania: .........................................
Pieczątka i podpis lekarza ...........................................
Program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności
z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego „Razem dla serca”
KOBIETY
Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)
Niepalące
MĘŻCZYŹNI
Wiek
Palące
180
160
140
120
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
17
12
8
6
20
14
10
7
20
14
10
7
23
17
12
8
27
19
14
10
31
23
16
12
36
27
19
14
180
160
140
120
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
4
2
9 10
6 7
4 5
3 3
10
7
5
3
12
9
6
4
14
10
7
5
17
12
8
6
20
14
10
7
180
160
140
120
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
5
4
3
2
6
4
3
2
8
5
4
3
9 11
6 7
4 5
3 4
180
160
140
120
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
6
4
3
2
180
160
140
120
1
0
0
0
4
1
0
0
0
5
1
1
0
0
6
1
1
0
0
7
1
1
0
0
8
1
1
1
0
4
1
1
1
0
5
1
1
1
0
6
2
1
1
1
7
2
1
1
1
8
Niepalący
Palący
65
19
14
10
7
23
16
12
8
26
19
14
10
31
22
16
11
36
26
19
13
36
26
19
14
41
31
22
16
47
35
26
19
53
41
30
22
59
46
35
26
60
13
9
6
4
15
10
7
5
17
12
9
6
20
15
10
7
24
17
12
9
24
17
12
9
28
20
14
10
32
24
17
12
37
28
20
14
43
32
23
17
55
8 10 11
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
7
5
16
11
8
5
16
11
8
6
19
13
9
7
22
16
11
8
26
18
13
9
30
22
16
11
50
5
4
3
2
6
4
3
2
7
5
4
2
9 10
6 7
4 5
3 4
10
7
5
4
12
9
6
4
15
10
7
5
17
12
9
6
20
14
10
7
2
1
1
1
4
2
2
1
1
5
3
2
1
1
6
3
2
2
1
7
4
3
2
1
4
5
3
2
2
5
5
4
3
2
6
6
4
3
2
7
8
5
4
3
8
40
4
3
2
1
8
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
150 190 230 270 310
150 190 230 270 310
150 190 230 270 310
150 190 230 270 310
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
Cholesterol całkowity
PAMIĘTAJ:
Powyższe zestawienie pozwala w prosty sposób określić prawdopodobieństwa zaistnienia u
Pana/Pani incydentu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie choćby jednego z czynników
ryzyka np. zaprzestanie palenia tytoniu może w znaczący sposób ograniczyć to
prawdopodobieństwo.
Przykład:
Program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności
z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego „Razem dla serca”
u palącego 60 letniego mężczyzny z cieśnieniem tętniczym 160 mmHg oraz cholesterolem
230 mmol/I ryzyko zaistnienia incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu najbliższych 10 lat
wynosi 24%. Gdyby ten mężczyzna nie palił tytoniu to prawdopodobieństwo wyniesie 12%.