pobierz w formacie *

Warszawa, dnia ……… 2016 roku
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
PRAWNYCH* KANDYDATA NA PODOPIECZNEGO FUNDACJI
KONRADA GACY „DLACZEGO?” W WARSZAWIE
Świadczeniobiorca ……………….. zamieszkała/y w .............................................., legitymująca/y
się dowodem osobistym nr ...............................wydanym przez .............................. PESEL
........................................... e-mail ………….. telefon komórkowy ……………. oświadcza, że:
Stan rodzinny (dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym):
Rodzaj stosunku łączącego
Imię i nazwisko
Data urodzenia
wskazaną osobę
ze Świadczeniobiorcą
Majątek tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa):
Nieruchomości (powierzchnia w m2 lub ha):
a) Mieszkalne (np. odrębna nieruchomość, spółdzielcze prawo własnościowe)
…………………………………………………………………………………………
b) Rolne
…………………………………………………………………………………………
c) Inne nieruchomości
…………………………………………………………………………………………
Pozostały majątek:
a) Oszczędności
…………………………………………………………………………………………
b) Papiery wartościowe (np. akcje, udziały, obligacje)
…………………………………………………………………………………………
c) Inne przedmioty wartościowe (powyżej 10.000 złotych)
…………………………………………………………………………………………
1
Dochody i źródła utrzymania Świadczeniobiorcy i osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (wszystkie dochody i źródła utrzymania):
Imię i nazwisko
Tytuł
Dochód miesięczny netto
Wysokość i rodzaj zobowiązań bądź wierzytelności (np. koszty ponoszone na utrzymanie
mieszkania, koszty leczenia)
Imię i nazwisko
Tytuł
Wydatek miesięczny netto
Warszawa, dnia ……… 2016 roku
………………………
Rodzic/Opiekun prawny
2