pobierz w formacie *
Transkrypt
pobierz w formacie *
Warszawa, dnia ……… 2016 roku OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH* KANDYDATA NA PODOPIECZNEGO FUNDACJI KONRADA GACY „DLACZEGO?” W WARSZAWIE Świadczeniobiorca ……………….. zamieszkała/y w .............................................., legitymująca/y się dowodem osobistym nr ...............................wydanym przez .............................. PESEL ........................................... e-mail ………….. telefon komórkowy ……………. oświadcza, że: Stan rodzinny (dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym): Rodzaj stosunku łączącego Imię i nazwisko Data urodzenia wskazaną osobę ze Świadczeniobiorcą Majątek tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa): Nieruchomości (powierzchnia w m2 lub ha): a) Mieszkalne (np. odrębna nieruchomość, spółdzielcze prawo własnościowe) ………………………………………………………………………………………… b) Rolne ………………………………………………………………………………………… c) Inne nieruchomości ………………………………………………………………………………………… Pozostały majątek: a) Oszczędności ………………………………………………………………………………………… b) Papiery wartościowe (np. akcje, udziały, obligacje) ………………………………………………………………………………………… c) Inne przedmioty wartościowe (powyżej 10.000 złotych) ………………………………………………………………………………………… 1 Dochody i źródła utrzymania Świadczeniobiorcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wszystkie dochody i źródła utrzymania): Imię i nazwisko Tytuł Dochód miesięczny netto Wysokość i rodzaj zobowiązań bądź wierzytelności (np. koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania, koszty leczenia) Imię i nazwisko Tytuł Wydatek miesięczny netto Warszawa, dnia ……… 2016 roku ……………………… Rodzic/Opiekun prawny 2