Pełnomocnictwo brokerskie - Kancelaria brokerska Bogdan Oszmian

Lębork, dn. .........................................................
Mocodawca
Pełnomocnictwo brokerskie
Udzielam pełnomocnictwa Kancelarii Brokerskiej Bogdan Oszmian z siedzibą: 84-300 Lębork,
ul. Krzywoustego 1, pok. 4, reprezentowanej przez Bogdana Oszmiana, brokera
ubezpieczeniowego, posiadającego Zezwolenie nr 1912/13, do występowania w imieniu
mocodawcy wobec Zakładów Ubezpieczeń w celu doprowadzenia do zawarcia oraz
zarządzania i wykonywania umów ubezpieczenia.
Pełnomocnictwo obejmuje w szczególności prowadzenie negocjacji z Zakładami Ubezpieczeń,
zmierzające do przygotowania stosownych ofert oraz pośredniczenie przy zawieraniu
ubezpieczeń. Pełnomocnictwo nie obejmuje prawa do zaciągania zobowiązań w imieniu
mocodawcy.
Niniejsze pełnomocnictwo ważne jest bezterminowo do czasu pisemnego odwołania go przez
mocodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kancelarię Brokerską
Bogdan Oszmian, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. O ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133 poz 833 z późniejszymi zmianami).
...................................................................................
Podpis mocodawcy
KANCELARIA BROKERSKA Bogdan Oszmian
Krzywoustego 1, pok. 4; 84-300 Lębork; tel 605 472 603; [email protected]
NIP: 841-111-90-72; nr konta: 23 1020 4649 0000 7702 0158 7963