Protokół reklamacji jakościowej - Art-Gum

Nazwa firmy / Nazwisko Sprzedawcy
Protokół reklamacji jakościowej
A S
Numer porządkowy
2
0
0
8 /
D W e
Nazwisko lub numer klienta
.
Marka opony
Właściciel opony
Pan
Nazwisko
Telefon
Pani
Firma
Pośrednik
Numer referencyjny lub Nazwisko
Ulica
Kod
Telefon
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
Miejscowość
Telefon
Wypełnia właściciel opony
System kontroli
ciśnienia
Przedni napęd
Tylny napęd
Motorower
Osobowy
Dostawczy
Naczepa
Kombi
Terenowy
Rower
Przyczepa
Auto kempingowe
4X4
ABS
Ciężarowy
ESP
Specjalnego
przeznaczenia
Traktor
Pojazd budowlany
Zawieszenie
pneumatyczne
Retarder
Maszyna rolnicza
Przyczepa
Naczepa
Proszę zakreślić
miejsce
zamontowania opony
Marka pojazdu
Model i typ pojazdu
Data pierwszej rejestracji
Moc Silnika
Prędkość maksymalna
KW/KM
Reklamowana opona
Pierwszy montaż
Ciśnienie
tak
nie
Rozmiar, typ i bieżnik opony
Przeznaczenie opon
Prywatne
Jazda
pozamiejska
Nawierzchnia
szutrowa
Ogrodnictwo
Taxi
Jazda
miejska
Nawierzchnia
tłuczniowa
Koło zapasowe
Budowa
Rolnictwo
Inne
1. Oś
Data zakupu, proszę dołączyć dowód zakupu
Przebieg w km
km/h
lub roboczogodzinach
2. Oś
Uwagi przyjmującego reklamację
1
Numer DOT/ Numer opony
Rozmiar, typ i bieżnik opony
Uwagi przyjmującego reklamację
2
Numer DOT/ Numer opony
Rozmiar, typ i bieżnik opony
Uwagi przyjmującego reklamację
3
Numer DOT/ Numer opony
Rozmiar, typ i bieżnik opony
Uwagi przyjmującego reklamację
4
Numer DOT/ Numer opony
Niniejszym zgłaszam reklamację jakościową na wyżej wymienioną/e oponę/ y. Jednocześnie oświadczam, że nie brała/y ona/e
udziału w żadnych wypadkach drogowych lub innych.
Miejsce i data
Podpis zgłaszającego reklamację
Podpis przyjmującego reklamację