FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

COUNTERTERRORISM TRAINING POLAND “Cichy Fight & Tactics” Group Consulting
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Uczestnika: Szkolenia / Kursu / Seminarium / Innego Spotkania
WSZELKIE DANE PROSZĘ UMIESZCZAĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
IMIĘ:1
NAZWISKO:
1
LAT: 1
ADRES KONTAKTOWY: 1
TEL. KONTAKTOWY GSM:1
ADRES E-MAIL KONTAKTOWY:1
S P R A W Y
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Osoby niepełnoletnie dostarczają stosowną pisemną zgodę rodziców/opiekunów prawnych na uczestnictwo w szkoleniu/kursie/seminarium/innym spotkaniu;
W przypadku jakichkolwiek niejasności prosimy o kontakt: [email protected] lub poprzez http://cichyF-T.org
Wpisanie na listę uczestników następuje PO DOKONANIU WPŁATY PRZED SZKOLENIEM/IMPREZĄ/...
ZAKAZ bez zgody organizatora (WSZELKIMI ŚRODKAMI PRZECHWYTYWANIA OBRAZU I DŹWIĘKU:
- wykonywania zdjęć.
- nagrywania filmów.
Wszelką dokumentacje szkolenia wykonuje organizator. Zdjęcia i filmy są wykorzystane do promowania tego typu szkoleń/kursów/imprez w materiałach własnych organizatora o ile
zawarte treści na to pozwalają. Niniejszym również uczestnik wyraża zgodę na ich wykorzystanie poniższym podpisem.
Dbając o anonimowość uczestników zajęć wszelkie materiały graficzne z zajęć są obrobione w sposób, który umożliwia ją zachować.
OBOWIĄZUJE BEZWZGLĘDNY ZAKAZ
1.
2.
8.
O R G A N I Z A C Y J N E :
zachowania wulgarnego oraz przeczącego wszelkim normom obyczajowym oraz naruszającym porządek i spokój opisany stosownymi przepisami prawnymi;
spożywania alkoholu oraz stosowania środków psychoaktywnych i psychotropowych w trakcie szkolenia jak i przed jego rozpoczęciem.
NIESTOSOWANIE SIĘ DO OGÓLNYCH WARUNKÓW BEZPIECZEŃSTWA I W/W WYTYCZNYCH JEST JEDNOZNACZNE USUNIĘCIEM KURSANTA ZE SZKOLENIA BEZ ZWROTU
PONIESIONYCH KOSZTÓW. JEDNOCZEŚNIE OSOBA TAKA ZOSTANIE OBCIĄŻONA WSZELKIM KOSZTAMI WYNIKAJĄCYMI Z RACJI POCZYNIONYCH PRZEZ NIĄ SZKÓD W
MIENIU LUB ZDROWIU INNYCH OSÓB. WSZELKIE MATERIAŁY DOWODOWE ZOSTANĄ PRZEKAZANE STOSOWNYM SŁUŻBOM PORZĄDKOWYM CELEM DOCHODZENIA
EWENTUALNYCH ODSZODOWAŃ ZE STRONY POKRZYWDZONYCH.
O Ś W I A D C Z A M
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
:
1
W/w dane są prawdziwe i zostałem/am poinformowany/na, że zostaną użyte do identyfikacji mojej osoby, wystawienia dokumentów potwierdzających uczestnictwo w zajęciach oraz
nawiązania kontaktu;
Nie są mi znane jakiekolwiek przyczyny zdrowotne, dla których nie powinienem/nnam brać udziału w szkoleniu/kursie/seminarium/imprezie oraz;
Nie będę rościć jakichkolwiek żądań w stosunku do organizatora za poniesione urazy lub następstwa natury zdrowotnej wynikłe po wykonywaniu zadanych czynności podczas zajęć.
Szczególnie dotyczy to następstw wynikających z zatajonych lub nieznanych/niezdiagnozowanych przeciwwskazań zdrowotnych;
Zobowiązuję się do wykorzystania nabytych umiejętności jedynie w działaniach zgodnych z prawem;
Nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu powszechnego za przestępstwo umyślne oraz, że nie przedstawiono mi zarzutu umyślnego popełnienia przestępstwa;
Będę wykonywał/a ściśle polecenia instruktorów;
Zapoznałem/am się z programem szkolenia i warunkami odbywania szkolenia/kursu/imprezy;
Udzielony mi został instruktaż w zakresie zasad bezpiecznego uczestnictwa w zakresie obsługi broni palnej, jazdy samochodem, wspinaczki, pływania i innych czynności (w zależności od
rodzaju szkolenia/kursu/imprezy);
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji oraz przesyłania informacji handlowych za pomocą środków elektronicznych
(np. mail, tel. komórkowy itp.) służących porozumiewania na odległość zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.09.1997 r. (Dz.U. z 1997r. Nr133, poz. 883) wraz z
późniejszymi poprawkami;
Jako uczestnik szkolenia/kursu/seminarium/innego spotkania, które organizowane jest przez
COUNTERTERRORISM TRAINING POLAND
“Cichy Fight & Tactics” Group Consulting
O Ś W I A D C Z A M
że zostałem/łam pouczony/a przez Prowadzącego przed rozpoczęciem Imprezy:
1.
2.
3.
4.
5.
O możliwych komplikacjach zdrowotnych wywołanych czynnym udziałem w szkoleniu/kursie/imprezie spowodowanych aktywnością i wysiłkiem fizycznym – na wypadek posiadanych
przeze mnie schorzeń kardiologicznych, ortopedycznych, neurologicznych, okulistycznych i wszelkich innych.
Dotyczy Uczestniczek: oświadczam, że o ile mi wiadomo - nie jestem w ciąży. Prowadzący nie ponosi odpowiedzialności za mój stan wiedzy.
Świadoma/y jestem możliwości poniesienia uszczerbku na moim zdrowiu w odniesieniu do każdej części szkolenia/kursu/imprezy prowadzonej i nadzorowanej przez Prowadzącego.
O zasadach zachowania bezpieczeństwa mojego zdrowia w czasie każdej części szkolenia/kursu/imprezy, wynikającej z jej Harmonogramu, z którym mnie zapoznano i zobowiązuję się
zasad tych ściśle przestrzegać.
O zasadach bezpieczeństwa obowiązujących na terenie obiektu (np. Regulamin Strzelnicy, Sali Gimnastycznej itp.) gdzie jest prowadzone szkolenie/kurs/seminarium/Inne Spotkanie.
Gdzie za obiekt uważa się wydzieloną część powierzchni służącą do treningu, której granice są ściśle określone i podane do wiadomości osobom szkolonym.
DATA WYPEŁNIENIA FORMULARZA:
CZYTELNY PODPIS OSOBY PEŁNOLETNIEJ LUB USTAWOWEGO OPIEKUNA:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY wzór 2013_W03
strona 1 z 1