Kul Rozdz
Transkrypt
Kul Rozdz
Kul Rozdz 18-02-08 13:36 Page 130 OSTRE CHOROBY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Jan Kulig, Marek Sier˝´ga 7.1. EPIDEMIOLOGIA Choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych sà przyczynà ostrych dolegliwoÊci brzusznych u ok. 5–15% doros∏ych chorych. Choroby te to cz´sty powód konsultacji w ramach dy˝uru chirurgicznego. Liczba zachorowaƒ wzrasta z wiekiem, co powoduje, ˝e sà one przyczynà objawów ostrego brzucha u ok. 25% chorych po 65. r˝. Ostre choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych najcz´Êciej sà zwiàzane z obecnoÊcià kamicy ˝ó∏ciowej, która wyst´puje u ok. 30% populacji. Objawy kliniczne o ró˝nym nasileniu dotyczà natomiast 10–30% wspomnianych chorych. Kamica p´cherzyka ˝ó∏ciowego wyst´puje cz´Êciej u kobiet ni˝ u m´˝czyzn, a tak˝e w niektórych krajach, np. w Skandynawii. Choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych zaliczane do grupy ostrego brzucha to: ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego, ropniak p´cherzyka ˝ó∏ciowego i ˝ó∏ciowe zapalenie otrzewnej jako powik∏ania zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego oraz ostre zapalenie dróg ˝ó∏ciowych. 7.2. OSTRE ZAPALENIE P¢CHERZYKA ˚Ó¸CIOWEGO Ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego najcz´Êciej ma t∏o kamicze (85–95%), jedynie u 5–15% chorych rozwija si´ bez wspó∏istnienia kamicy ˝ó∏ciowej. 130 Kul Rozdz 18/2/08 13:36 Page 131 7.2.1. Ostre kamicze zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego (OKZP) Patogeneza Przyczynà zapalenia jest upoÊledzenie odp∏ywu ˝ó∏ci wywo∏ane z∏ogiem zaklinowanym w okolicy szyi p´cherzyka lub w obr´bie przewodu p´cherzykowego. Zahamowanie odp∏ywu ˝ó∏ci zwi´ksza ciÊnienie panujàce w Êwietle p´cherzyka, co w po∏àczeniu z dra˝niàcym dzia∏aniem ˝ó∏ci wysyconej kryszta∏ami cholesterolu wyzwala odczyn zapalny. Dodatkowym czynnikiem dra˝niàcym jest mechaniczne dzia∏anie z∏ogów nasilajàce proces zapalny. Stopniowe powi´kszanie si´ rozmiarów p´cherzyka upoÊledza przep∏yw krwi i ch∏onki, powodujàc zmiany niedokrwienne w Êcianie p´cherzyka, a˝ do ognisk martwicy. Wtórna infekcja bakteryjna typowà florà jelitowà (Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis) wyst´puje w ok. 20–70% przypadków. Epidemiologia Szacowane na podstawie literatury ryzyko wystàpienia ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego u osób z bezobjawowà kamicà p´cherzyka ˝ó∏ciowego wynosi ok. 0,5–3% i wzrasta z chwilà wystàpienia pierwszych objawów. Objawy kliniczne Obraz kliniczny tego zapalenia zale˝y od stopnia zaawansowania zmian w Êcianie p´cherzyka oraz dro˝noÊci dróg ˝ó∏ciowych. Podstawowym objawem sà dolegliwoÊci bólowe, a na wczeÊniejsze ataki kolki ˝ó∏ciowej skar˝y si´ 3/4 chorych. W sposób typowy umiejscawiajà si´ one pod prawym ∏ukiem ˝ebrowym lub w nadbrzuszu i promieniujà do prawego boku i ∏opatki. Ból mo˝e poczàtkowo przypominaç kolk´ ˝ó∏ciowà (wàtrobowà), ale w odró˝nieniu od niej utrzymuje si´ d∏u˝ej (powy˝ej 6 h) i ma sta∏y charakter. Niekiedy mo˝e nasilaç si´ przy g∏´bokim oddychaniu. W poczàtkowym okresie zapalenia ból ma z regu∏y charakter trzewny i jest wywo∏any wzrostem ciÊnienia w Êwietle p´cherzyka ˝ó∏ciowego. W póêniejszym okresie, gdy stan zapalny przejdzie na b∏on´ surowiczà i otrzewnà w sàsiedztwie p´cherzyka, ból ma charakter somatyczny. U osób w podesz∏ym wieku i chorych na cukrzyc´ nasilenie dolegliwoÊci bólowych, które mogà byç jedynym objawem choroby, jest przewa˝nie mniejsze. Inne cz´sto spotykane objawy to nudnoÊci, wymioty, brak ∏aknienia oraz podwy˝szona temperatura cia∏a. Niekiedy temperatura mo˝e si´gaç 39–40°C z towarzyszàcymi dreszczami, a jej wysokoÊç zale˝y od ewentualnych powik∏aƒ, np. ropniaka p´cherzyka czy wspó∏istniejàcego zapalenia dróg ˝ó∏ciowych. Badanie fizykalne Zazwyczaj chory jest niespokojny i cz´sto zmienia pozycj´ cia∏a. W niektórych przypadkach mo˝na stwierdziç objawy odwodnienia, przyspieszenie t´tna i sp∏ycenie ruchów oddechowych na skutek silnych bólów w prawym pod˝ebrzu. Niekiedy mo˝e wyst´powaç ˝ó∏taczka mechaniczna, b´dàca wynikiem ucisku p´cherzyka na drogi ˝ó∏ciowe (zespó∏ Mirizzi), obrz´ku dróg ˝ó∏ciowych w przebiegu zapalenia bàdê wspó∏istniejàcej kamicy przewodowej. 131 Kul Rozdz 18/2/08 13:36 Page 132 W badaniu fizykalnym podstawowym objawem jest bolesnoÊç uciskowa w rzucie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Chocia˝ typowo p´cherzyk znajduje si´ w miejscu skrzy˝owania ∏uku ˝ebrowego z brzegiem bocznym prawego mi´Ênia prostego brzucha, nale˝y zwróciç uwag´ na mo˝liwoÊç umiejscowienia dna p´cherzyka w Êródbrzuszu, a nawet w podbrzuszu. U oko∏o 30–40% chorych mo˝na stwierdziç bolesny, ob∏y, ruchomy oddechowo opór odpowiadajàcy p´cherzykowi ˝ó∏ciowemu. Typowym objawem ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego jest objaw Murphy’ego, tj. przerwanie g∏´bokiego wdechu wskutek bólu wywo∏anego uciskiem w rzucie p´cherzyka. Innym cz´stym objawem jest bolesnoÊç stwierdzana przy wstrzàsaniu okolicy wàtroby (objaw Che∏moƒskiego). W zale˝noÊci od nasilenia zmian zapalnych mo˝na stwierdziç wzmo˝one napi´cie mi´Êniowe i objaw Blumberga jako przejaw ograniczonego zapalenia otrzewnej. Diagnostyka ró˝nicowa Do najcz´stszych chorób wymagajàcych ró˝nicowania z ostrym kamiczym zapaleniu p´cherzyka ˝ó∏ciowego nale˝à: • • • • • • • • • kolka ˝ó∏ciowa, zapalenie dróg ˝ó∏ciowych, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie trzustki, choroba wrzodowa ˝o∏àdka i dwunastnicy, kolka nerkowa prawostronna, ropieƒ wàtroby, wirusowe zapalenie wàtroby, prawostronne zapalenie p∏uc i op∏ucnej. Powik∏ania U oko∏o 5–20% chorych w przebiegu ostrego zapalenia kamiczego dochodzi do rozwoju powik∏aƒ. Powik∏ania te wyst´pujà szczególnie cz´sto u osób chorych na cukrzyc´ lub w przypadku ci´˝kich chorób towarzyszàcych. Zgorzelinowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Zapalenie to wyst´puje u ok. 2–30% chorych i obserwowane jest cz´Êciej u m´˝czyzn, osób powy˝ej 50. r˝. oraz u osób ze wspó∏istniejàcymi chorobami uk∏adu krà˝enia. Zgorzel prowadzi do perforacji Êciany p´cherzyka, która zwykle wyst´puje w okolicy dna ze wzgl´du na skàpà sieç naczyƒ krwionoÊnych. Perforacja p´cherzyka. U 2–10% chorych z ostrym kamiczym zapaleniem p´cherzyka ˝ó∏ciowego dochodzi do perforacji p´cherzyka. Perforacja ma najcz´Êciej charakter podostry i prowadzi do powstania ropnia oko∏op´cherzykowego dzi´ki oklejeniu miejsca perforacji przez tkanki otaczajàce p´cherzyk (sieç, okr´˝nica). Rzadziej wyst´puje perforacja do jamy otrzewnej i prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej. W przypadku perforacji do Êwiat∏a przewodu pokarmowego dochodzi do powstania wewn´trznej przetoki, przejawiajàcej si´ obecnoÊcià powietrza w drogach ˝ó∏ciowych. Ostra perforacja wyst´puje najcz´Êciej w okolicy dna p´cherzyka i jest wywo∏ana zmianami niedokrwiennymi, natomiast perforacja podostra dotyczy g∏ównie przypadków, w których kamieƒ zaklinowany w ujÊciu p´cherzyka wywo∏uje miejscowà martwic´ Êciany. 132 Kul Rozdz 18/2/08 13:36 Page 133 U cz´Êci chorych mo˝na obserwowaç przejÊciowe zmniejszenie dolegliwoÊci po perforacji, co wynika z redukcji nadciÊnienia panujàcego w p´cherzyku. Perforacja do jamy otrzewnej obarczona jest wysokim odsetkiem ÊmiertelnoÊci, si´gajàcym 30. Gazowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Cholecystitis emphysematosa jest powik∏aniem ostrego kamiczego zapalenia, w którym dochodzi do zaka˝enia Êciany p´cherzyka przez bakterie produkujàce gaz (g∏ównie beztlenowce). Gazowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego charakteryzuje si´ wysokà ÊmiertelnoÊcià, si´gajàcà 15%. Ropniak p´cherzyka. Ropniak p´cherzyka jest powik∏aniem, w którym dochodzi do gromadzenia si´ treÊci ropnej w Êwietle p´cherzyka. W badaniu palpacyjnym wyczuwa si´ znacznie powi´kszony, bolesny p´cherzyk ˝ó∏ciowy. Dno p´cherzyka ˝ó∏ciowego badalne jest cz´sto na wysokoÊci p´pka lub poni˝ej. W wi´kszoÊci przypadków zmianom tym towarzyszy wi´ksze nasilenie objawów klinicznych i wzrost leukocytozy. Ropniak p´cherzyka ˝ó∏ciowego ró˝nicuje si´ z wodniakiem p´cherzyka ˝ó∏ciowego, który powstaje po zaklinowaniu si´ z∏ogu w okolicy ujÊcia przewodu p´cherzykowego przy opró˝nionym p´cherzyku. Wówczas w Êwietle p´cherzyka ˝ó∏ciowego gromadzi si´ Êluz produkowany przez b∏on´ Êluzowà. W badaniu fizykalnym najcz´Êciej stwierdza si´ obecnoÊç tkliwego, elastycznego oporu w rzucie p´cherzyka przy braku objawów lub nieznacznie nasilonych objawach stanu zapalnego. W przypadku stwierdzenia wymienionych powik∏aƒ ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego wskazane jest leczenie operacyjne. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. Badania laboratoryjne wykazujà zwykle wzrost liczby leukocytów z przesuni´ciem obrazu na lewo. Czasami mo˝na stwierdziç hiperbilirubinemi´, co mo˝e sugerowaç wspó∏istnienie kamicy przewodowej. W cz´Êci przypadków mo˝na tak˝e odnotowaç podwy˝szonà aktywnoÊç fosfatazy alkalicznej i transaminaz. Pozosta∏e parametry laboratoryjne (np. amylaza, lipaza) mogà mieç wartoÊci nieprawid∏owe w razie wystàpienia powik∏aƒ. Badania obrazowe. Podstawà rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne (USG), a pozosta∏e badania, tj. zdj´cie przeglàdowe jamy brzusznej i klatki piersiowej czy tomografia komputerowa (TK), majà zastosowanie w okreÊlonych sytuacjach. Ultrasonografia. Jest to podstawowe badanie obrazowe s∏u˝àce do rozpoznania ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego (czu∏oÊç 74–100%, swoistoÊç 62–98%). W wi´kszoÊci przypadków stwierdza si´ kamic´ p´cherzykowà, chocia˝ do uwidocznienia z∏ogu zaklinowanego w okolicy szyi p´cherzyka zwykle konieczne jest badanie chorego w kilku ró˝nych pozycjach (ryc. 7.1). Cz´sto mo˝na stwierdziç ultrasonograficzny objaw Murphy’ego, tj. widoczne przy wdechu zbli˝anie si´ p´cherzyka do g∏owicy, czemu towarzyszy ból i wstrzymanie oddechu. Do typowych zmian nale˝à pogrubienie Êcian p´cherzyka (> 4 mm) z widocznà niekiedy hipoechogenicznà strefà „halo”, odpowiadajàcà naciekowi zapalnemu przyleg∏ego mià˝szu wàtroby. W badaniu dopplerowskim stwierdza si´ zwi´kszony przep∏yw krwi przez tkanki obj´te zapaleniem. ObecnoÊç wolnego p∏ynu w sàsiedztwie p´cherzyka lub w zachy∏kach otrzewnej mo˝e byç wyrazem odczynu zapalnego bàdê przemawia za perforacjà p´cherzyka. Za pomocà USG mo˝liwe jest równie˝ rozpoznanie powik∏aƒ ostrego ka- 133 Kul Rozdz 18-02-08 a 13:36 Page 134 b Ryc. 7.1. Obraz USG ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego bez wolnego p∏ynu (a) i z p∏ynem (b). miczego zapalenia, których diagnostyk´ omówiono dok∏adnie w rozdziale o diagnostyce obrazowej. Tomografia komputerowa. Tomografia komputerowa rzadko znajduje zastosowanie w rozpoznaniu ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Badanie to wykonuje si´ najcz´Êciej w przypadku podejrzenia powik∏aƒ, jednak wykonanie badania jest w pe∏ni uzasadnione w razie wàtpliwoÊci diagnostycznych. Cechy zapalenia w badaniu TK sà takie same jak stwierdzane w USG przy znacznie mniejszej skutecznoÊci rozpoznania kamicy p´cherzykowej. Przeglàdowe zdj´cie jamy brzusznej. Przeglàdowe zdj´cie ma niewielkie znaczenie w diagnostyce zapalenia kamiczego, a z∏ogi udaje si´ uwidoczniç u ok. 10–20% chorych. W przypadku gazowego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego mo˝na stwierdziç gaz w Êwietle p´cherzyka bàdê w sàsiadujàcych tkankach. Strategia leczenia ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego Obecnie sposób leczenia tej choroby pozostaje kwestià spornà. W wi´kszoÊci przypadków leczenie zachowawcze umo˝liwia odblokowanie przep∏ywu ˝ó∏ci i regresj´ zmian zapalnych. Dlatego te˝ podj´cie próby leczenia nieoperacyjnego u chorych bez objawów zapalenia otrzewnej jest powszechnie akceptowanym sposobem post´powania. Doraêny zabieg operacyjny jest bezwzgl´dnie konieczny u ok. 20% chorych w przypadku zgorzeli p´cherzyka, powik∏aƒ prowadzàcych do zapalenia otrzewnej lub narastania objawów, mimo zastosowania w∏aÊciwego leczenia zachowawczego. Wykonanie planowej cholecystektomii zalecano tradycyjnie po 6–12 tyg. od ustàpienia dolegliwoÊci w celu minimalizacji ryzyka uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. Coraz wi´cej badaƒ klinicznych wskazuje jednak, ˝e wczesna interwencja chirurgiczna niesie potencjalne korzyÊci, np. usuni´cie przyczyny dolegliwoÊci, zapobieganie powik∏aniom i unikni´cie ewentualnych zmian warunków topograficznych. Wykonanie zabiegu operacyjnego we wczesnym okresie (48–72 h) mo˝e skracaç czas hospitalizacji i zmniejszaç koszty leczenia, bez wp∏ywu na odsetek powik∏aƒ. Dodatkowo u cz´Êci chorych (do 25%) dochodzi do nawrotu dolegliwoÊci w czasie oczekiwania na planowy zabieg ope- 134 Kul Rozdz 18-02-08 13:36 Page 135 racyjny. Z tego wzgl´du doraêna cholecystektomia stanowi w niektórych oÊrodkach chirurgicznych preferowanà metod´ leczenia ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Metody leczenia zachowawczego Aby zminimalizowaç bodêce pobudzajàce aktywnoÊç p´cherzyka, chorzy powinni pozostaç na czczo przy odpowiedniej do˝ylnej poda˝y p∏ynów i wyrównywaniu zaburzeƒ gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. W razie uporczywych wymiotów nale˝y za∏o˝yç zg∏´bnik ˝o∏àdkowy. Ze wzgl´du na towarzyszàce dolegliwoÊci bólowe stosuje si´ pozajelitowo leki rozkurczowe i nienarkotyczne leki przeciwbólowe. Bioràc pod uwag´ wysoki odsetek wtórnych zaka˝eƒ bakteryjnych, u chorych z objawami septycznymi oraz u osób, u których objawy trwajà powy˝ej 12–24 h, wskazana jest antybiotykoterapia. Stosuje si´ antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji), fluorochinolony drugiej generacji, a w uzasadnionych przypadkach tak˝e karbapenemy. Ze wzgl´du na mo˝liwoÊç zaka˝enia bakteriami beztlenowymi stosuje si´ metronidazol lub klindamycyn´. Metody leczenia operacyjnego Technika cholecystektomii wykonywanej z powodu ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego nie odbiega od zabiegów wykonywanych planowo z powodu kamicy ˝ó∏ciowej. Ze wzgl´du na obecnoÊç odczynu zapalnego szczególnie istotna jest w∏aÊciwa identyfikacja tworów wi´zad∏a wàtrobowo-dwunastniczego, aby zminimalizowaç ryzyko uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. W przypadku du˝ych rozmiarów p´cherzyka nak∏ucie i ewakuacja ˝ó∏ci z jego Êwiat∏a mo˝e u∏atwiç wykonanie zabiegu. Poczàtkowo ostre kamicze zapalenie stanowi∏o przeciwwskazanie do zabiegu laparoskopowego. Dotychczasowe doÊwiadczenia jednoznacznie wskazujà, ˝e zabieg ma∏oinwazyjny nie stanowi szczególnego ryzyka powik∏aƒ, w tym uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. Cz´stoÊç wyst´powania przetok ˝ó∏ciowych po zabiegach laparoskopowych (ok. 2%) jest nieco wi´ksza ni˝ po zabiegach klasycznych (0,3–0,5%), co t∏umaczy si´ nieprawid∏owym zastosowaniem klipsów, opóênionà martwicà kikuta przewodu p´- a b Ryc. 7.2. Obraz Êródoperacyjny ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego (a, b). 135 Kul Rozdz 18/2/08 13:36 Page 136 cherzykowego bàdê uszkodzeniem termicznym dróg ˝ó∏ciowych. Odsetek konwersji zabiegu laparoskopowego do metody otwartej wynosi ok. 20 i jest nieco ni˝szy dla zabiegów wykonywanych we wczesnym okresie choroby. Odsetek konwersji wczesnych zabiegów laparoskopowych wynosi 0–35 i zwiàzany jest z obecnoÊcià zrostów i trudnoÊciami uwidocznienia stosunków topograficznych dróg ˝ó∏ciowych. P∏eç m´ska, wywiad w kierunku chorób dróg ˝ó∏ciowych, zabieg wykonywany > 48 h od wystàpienia objawów, znaczna leukocytoza (> 18 000) i oty∏oÊç stanowià czynniki zwi´kszajàce ryzyko konwersji do zabiegu wykonywanego metodà klasycznà. Kolejnà spornà kwestià jest rutynowe wykonywanie cholangiografii Êródoperacyjnej. Badanie cieniujàce pozwala na dok∏adne uwidocznienie anatomii dróg ˝ó∏ciowych, zapobiegajàc ich uszkodzeniu. Nast´pnym argumentem, wskazujàcym na przydatnoÊç takiego badania, jest mo˝liwoÊç rozpoznania kamicy przewodowej, która mo˝e powodowaç po zabiegu operacyjnym wzrost ciÊnienia w drogach ˝ó∏ciowych i zwi´kszaç ryzyko przetoki ˝ó∏ciowej z kikuta przewodu p´cherzykowego. W dobie skutecznych metod obrazowania przedoperacyjnego cholangiografia Êródoperacyjna w mniej ni˝ 1% przypadków dostarcza informacji mogàcych wp∏ynàç na przebieg zabiegu. Dlatego te˝ rutynowe jej wykonywanie zalecane jest jedynie u osób z powa˝nym podejrzeniem kamicy przewodowej (˝ó∏taczka mechaniczna, poszerzenie dróg ˝ó∏ciowych). W wyjàtkowych przypadkach, u chorych obarczonych bardzo wysokim ryzykiem powik∏aƒ pooperacyjnych, zabieg ogranicza si´ do odbarczenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego przez drena˝ (cholecystostomia). Wykonanie cholecystostomii mo˝liwe jest równie˝ pod kontrolà USG lub TK. Post´powanie pooperacyjne Nie jest wymagane szczególne post´powanie pooperacyjne. W przypadku prawid∏owego przebiegu zabiegu operacyjnego mo˝liwe jest ju˝ w dniu zabiegu rozpocz´cie doustnej poda˝y p∏ynów, a nawet lekkostrawnych posi∏ków. Rokowanie U wi´kszoÊci chorych leczonych zachowawczo w ciàgu 1–4 dni dochodzi do ca∏kowitej remisji objawów. Wspó∏czynnik ÊmiertelnoÊci nie przekracza 4%, jest natomiast znacznie wy˝szy w postaci bezkamiczej u osób ci´˝ko chorych i si´ga 10–50%. Gazowe zapalenie p´cherzyka w ok. 15% przypadków prowadzi do zgonu. Otwarta cholecystektomia wykonywana ze wskazaƒ doraênych obarczona jest odsetkiem powik∏aƒ wynoszàcym 19 i ÊmiertelnoÊcià 0,26. Odsetki te sà nieznacznie wi´ksze dla zabiegów laparoskopowych i wynoszà odpowiednio 10–13 i 0,4. 7.2.2. Ostre bezkamicze zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego (OBZP) Patogeneza i epidemiologia W oko∏o 5–15% przypadków nie stwierdza si´ mechanicznej przyczyny ostrego zapalenia p´cherzyka, a proces zapalny pojawia si´ w przebiegu ci´˝kich chorób predysponujàcych do zastoju ˝ó∏ci w p´cherzyku (np. przed∏u˝one g∏odzenie) i niedokrwienia Êcia- 136 Kul Rozdz 18/2/08 13:36 Page 137 ny (np. wstrzàs, leki obkurczajàce naczynia). Ta postaç zapalenia wyst´puje najcz´Êciej u osób ci´˝ko chorych, hospitalizowanych na OIOM z powodu rozleg∏ych zabiegów operacyjnych, oparzeƒ czy urazów wielonarzàdowych. Podobnie jak w przypadku postaci kamiczej zapalenia, infekcja bakteryjna najcz´Êciej ma charakter wtórny. Jedynie u niewielkiego odsetka chorych zaka˝enie Êciany p´cherzyka drogà krwiopochodnà lub wst´pujàcà od Êwiat∏a przewodu pokarmowego jest jedynà przyczynà zapalenia bezkamiczego (jak w przypadku Salmonella, Candida, Cytomegalovirus, Cryptosporidia, Enterocytozoon bieneusi, Pneumocystis carinii, Isospora belli). Zaka˝enia oportunistyczne wyst´pujà najcz´Êciej w przebiegu AIDS lub immunosupresji. Badanie kliniczne Bioràc pod uwag´ populacj´ chorych, w której najcz´Êciej wyst´puje zapalenie bezkamicze, w∏aÊciwe rozpoznanie mo˝e sprawiaç wiele trudnoÊci. Ograniczony kontakt z chorym lub jego brak, jak np. u osób ci´˝ko chorych lub nieprzytomnych, uniemo˝liwia zebranie wywiadu chorobowego i utrudnia badanie fizykalne. Stosowane leki (przeciwbólowe, uspokajajàce, antybiotyki) oraz ró˝nego rodzaju choroby podstawowe dodatkowo maskujà obraz kliniczny. W przypadku ostrego bezkamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego objawy miejscowe majà zwykle ∏agodniejszy charakter ni˝ w postaci kamiczej zapalenia. DolegliwoÊci bólowe najcz´Êciej nie majà charakteru kolkowego i mogà przypominaç niestrawnoÊç. U osób ci´˝ko chorych mo˝liwoÊç zapalenia nale˝y braç pod uwag´ w razie wystàpienia goràczki o niejasnej przyczynie lub objawów posocznicy. Post´powanie diagnostyczne Badania diagnostyczne stosowane w ostrym bezkamiczym zapaleniu sà takie jak w przypadku postaci kamiczej zapalenia. Ultrasonografia jest zwykle preferowanym badaniem obrazowym, pozwalajàcym stwierdziç typowe cechy zapalenia przy braku z∏ogów w Êwietle p´cherzyka. Inne badania obrazowe wykonuje si´ w przypadku trudnoÊci diagnostycznych. Badania laboratoryjne (liczba leukocytów, bia∏ko C-reaktywne) u osób ci´˝ko chorych majà ograniczone zastosowanie ze wzgl´du na charakter zaburzeƒ obserwowanych u wi´kszoÊci chorych przebywajàcych na oddzia∏ach intensywnej opieki medycznej (OIOM). Strategia leczenia ostrego bezkamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego W poczàtkowym okresie mo˝na stosowaç leczenie zachowawcze, podobnie jak w kamiczej postaci zapalenia. W przypadku braku bezwzgl´dnych wskazaƒ do interwencji chirurgicznej (perforacja p´cherzyka) decyzja o leczeniu operacyjnym uzale˝niona jest od stanu chorego. Ze wzgl´du na du˝e ryzyko powik∏aƒ zwiàzanych z zapaleniem bezkamiczym coraz cz´Êciej podkreÊla si´ jednak korzyÊci p∏ynàce z leczenia operacyjnego. Z powodu ci´˝kiego stanu chorych w niektórych przypadkach zabieg operacyjny musi byç ograniczony do cholecystostomii. Wspó∏czynnik ÊmiertelnoÊci u osób ci´˝ko chorych wynosi 10–50%. 137