IPPEZ konsultacje lagodzenie bolu

Warszawa, dn. 21.09.2015 r.
Szanowny Pan
Cezary Cieślukowski
Sekretarz Stanu
Ministerstwo Zdrowia
Szanowny Panie Ministrze,
W związku z prowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia konsultacjami publicznymi
projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu postępowania medycznego
w łagodzeniu bólu porodowego, uprzejmie przekazuję uwagi Instytutu Praw Pacjenta
i Edukacji Zdrowotnej odnośnie niniejszego projektu. Poniższe rekomendacje zostały
wypracowane dzięki realizacji projektu „Monitoring prac legislacyjnych i konsultacji
społecznych w ochronie zdrowia” w ramach programu Obywatele dla Demokracji,
finansowanego z Funduszy EOG.
Uwagi do Projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 8 września 2015 roku
w sprawie standardu postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego
UWAGI OGÓLNE:
1. Proponowane rozporządzenie stanowi istotny element regulujący standardy postępowania
medycznego w łagodzeniu bólu porodowego. Chociaż łagodzenie bólu porodowego
wydawałoby się kwestią oczywistą w XXI wieku, brak jakichkolwiek regulacji w tej kwestii
pozostawiał polskie kobiety w epoce kamienia łupanego, o czym wielokrotnie w ciągu
ostatnich lat donosiły liczne media. Rozporządzenie to otwiera drogę do wprowadzenia zmian
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
w polskim systemie opieki zdrowotnej, ukierunkowanych na poprawę sytuacji kobiet
ciężarnych. Niemniej jednak, lektura tego rozporządzenia skłania do licznych refleksji.
2. W szeregu przepisów zawartych w załączniku (Standard postępowania) projektodawca
posługuje się pojęciem podmiotu leczniczego w znaczeniu przedmiotowym, używając
w szczególności sformułowania "w podmiocie leczniczym" (np. cz. ust. 3). Jest to oczywiście
niepoprawne od strony legislacyjnej. Podmiot leczniczy to jednostka organizacyjna.
Siłą rzeczy nie może więc mieć miejsca żadne działanie "w niej", podobnie jak "w spółce",
"w spółdzielni" itp. Tak można wypowiadać się w języku potocznym, ale nie w języku
prawnym. Jednostka organizacyjna poprzez swoje organy i inne osoby może z kolei dane
działania podjąć, w szczególności opracować tryb postępowania medycznego, o czym mowa
w cyt. przepisie. Zdaję sobie sprawę, że powyższy zabieg redakcyjny jest już dość
ugruntowany w obszarze normatywnej regulacji zdrowia publicznego, jednak jest
nieprawidłowy, dlatego Państwa uznaniu pozostawiam zgłoszenie tej kwestii przez Fundację
w charakterze uwagi do projektu.
UWAGI SZCZEGÓŁOWE:
1. Brak jest definicji "osób sprawujących opiekę nad rodzącą", którym to pojęciem posługuje
się załącznik (np. w cz. I ust. 8). Skoro jest to pojęcie niedookreślone, to wydaje się zasadnym
zdefiniowanie jego znaczenia na gruncie tego aktu, tym bardziej, że zawiera on "słowniczek"
pojęć. Jest to kwestia tym bardziej istotna, że - w mojej ocenie - niejasne jest czy chodzi tutaj
tylko o osoby należące do personelu medycznego danego podmiotu, który udziela
świadczenia rodzącej, czy też o inne osoby, np. członków rodziny, czy też tzw. doule, których
obecność przy porodach jest coraz częstszym zjawiskiem.
2. § 2 projektowanego rozporządzenia daje nadzieję, na rzeczywiste stosowanie standardów
postępowania w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju
świadczenia szpitalne. Punkty 3, 5 i 6 załączonego do rozporządzenia „Standardu
postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego” znacznie tą nadzieję ograniczają.
Ograniczenie ma związek z miejscem porodu, jakim jest wg „Standardu” podmiot leczniczy
wykonujący działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, ale z obowiązkowym
odziałem porodowym. W praktyce może to oznaczać, że spora grupa kobiet ciężarnych
zostanie pozbawiona dostępu do określonego w rozporządzeniu „Standardu”, gdyż
w podmiocie leczniczym, w którym przez przypadek może odbyć się poród, może nie być
bloku porodowego. Dotyczy to w szczególności niewielkich szpitali powiatowych, a także
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
sytuacji, w których kobieta rodząca, ze względu na nagłe zdarzenie, jest daleko od podmiotu
leczniczego z oddziałem porodowym, a najbliższy podmiot leczniczy, chociaż jest dużą
i znaną jednostką, takiego bloku nie posiada.
3. Standard nie wskazuje, czy znajduje zastosowanie tylko w wypadkach fizjologicznego
porodu, czy także niefizjologicznego W konsekwencji rodzące poprzez cesarskie cięcie, które
również zmagają się z bólem okołoporodowym, ale w innym mechanizmie, nie mogą - jak się
wydaje - korzystać z ustanowionego standardu łagodzenia bólu także na etapie
poprzedzającym wdrożenie tej procedury medycznej. Na kwestię tę zwracali uwagę
przedstawiciele Fundacji "Rodzić po ludzku".
4. p. 7 załącznika do proponowanego rozporządzenia, określa, że standardem postępowania
w łagodzeniu bólu porodowego jest także udostępnienie informacji o dostępnych w danym
podmiocie leczniczym metodach łagodzenia bólu porodowego. Jest to ważny punkt, gdyż
określenie takich metod będzie z pewnością pomocne dla przyszłych matek. Wątpliwości
budzi fakt, iż osobą udostępniającą taką informację musi być kierownik podmiotu
leczniczego, a nie np. osoba najbardziej kompetentna w tym zakresie, czyli ordynator
oddziału porodowego, skoro z założenia wszystkie określone metody łagodzenia bólu
porodowego mogą być stosowane wg „Standardu” w podmiocie leczniczym z oddziałem
porodowym.
5. Dział IV załącznika do proponowanego rozporządzenia „Farmakologiczne metody
łagodzenia bólu”

pkt. 1 - przepis nie normuje na jakim etapie powinna być udzielona informacja,
o której w nim mowa.

p. 4 określa, iż metody farmakologiczne łagodzenia bólu porodowego mogą być
stosowane w przypadku braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod
niefarmakologicznych lub wystąpienia wskazań medycznych do ich zastosowania.
Z racji faktu, iż wielu lekarzy położników twierdzi, iż poród musi boleć, punkt ten
stanowi potencjalne zagrożenie dla kobiet rodzących poprzez nieudostępnienie im
odpowiedniej, farmakologicznej metody łagodzenia bólu porodowego. Punkt ten
powinien zostać zmieniony, tak, aby przede wszystkim uwzględnić w nim wolę osoby
najbardziej zainteresowanej – kobiety rodzącej.
6. cz. IV ust. 5) cz. IV ust. 4 - jak się wydaje przepis powinien zawierać choćby otwarty
katalog wskazań medycznych do farmakologicznych metod łagodzenia bólu. Takie
rozwiązanie zwiększałoby walor informacyjny standardu i umożliwiało pacjentkom wczesne
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
uzyskanie informacji, kiedy mogą liczyć na zastosowanie metod farmakologicznych.
Z drugiej strony powyższa regulacja zapewniłaby brak uznaniowości w stosowaniu tych
metod, na co także skarżą się pacjentki i czemu zapobiec ma ustanowienie przedmiotowego
standardu. Oczywiście nie da się wyczerpująco wymienić wszystkich wskazań medycznych
do zastosowania powyższych metod, jednak - jak się wydaje - możliwe jest odniesienie się
do najbardziej typowych wskazań.
7. cz. V orz cz. VI - oba przepisy odsyłają do sposobu określenia monitorowania stanu
rodzącej i płodu określonego w cz. IV ust. 3. Jednakże przepis ten nie dotyczy sposobów
monitorowania, lecz osób, z którymi współpracuje lekarz prowadzący poród.
cz VII ust. 14 - użycie sformułowania "konieczna jest w szczególności kontrola" nie wydaje
się trafnym zabiegiem legislacyjnym, albowiem sugeruje, że konieczna jest także kontrola
innych jeszcze parametrów niż wymienione w katalogu zawartym w lit. a-d. Jeśli tak jest,
to przepis powinien wymieniać wszystkie parametry, których konieczność monitorowania
ustanawia.
Komentarz do uzasadnienia proponowanego rozporządzenia:
W „Uzasadnieniu” załączonym do projektu niniejszego rozporządzenia, wskazano iż:
„Przedmiotowy standard jest wynikiem prac Grupy Roboczej powołanej decyzją Ministra
Zdrowia, składającej się z lekarzy specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej
terapii, położnictwa i ginekologii, neonatologii oraz przedstawicielek pielęgniarek
i położnych”. Jest rzeczą całkowicie niezrozumiałą, iż tak szacownym gronie ustalającym
„Standard postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego” nie wymieniono
przedstawicielek środowiska pacjenckiego.
Z poważaniem
ks. dr Arkadiusz Nowak
Prezes Instytutu
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu