Załącznik nr 1 Nazwisko i imię

Załącznik nr 1
do Zarządzenia Rektora Nr 104/2015
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………
Rok studiów ……………………….
Dyscyplina studiów ……………………………………………………………….......................
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
Adres stałego miejsca zamieszkania …………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………..............
PESEL ……………………………………………….nr albumu ..........................................
Nr telefonu …………………………………… e-mail……………………..….......................
OŚWIADCZENIE O ZMIANIE SYTUACJI MATERIALNEJ
Oświadczam, że sytuacja materialna mojej rodziny w roku .............. uległa zmianie. W związku z tym wnoszę
o przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny z uwagi na:
1. utratę dochodu przez (zakreślić odpowiednio):
…………………………………………………….…………………………………………………………..………, poprzez:
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
□
□
□
□
□
□
□
□
□
uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego;
utratę prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych;
utratę zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;
utratę zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej;
wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonania w rozumieniu art. 14a
ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584 z późn.
zm.);
utratę zasiłku chorobowego świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących
po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;
utratę zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby związanej do tych świadczeń lub
utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze
śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych;
utratę świadczenia rodzicielskiego;
utratę zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Miesięczna łączna wysokość utraconego dochodu (netto) wynosi .............................. zł.
W załączeniu składam dokument(y) potwierdzający(e) datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość
utraconego dochodu (wpisać jaki np: zaświadczenie od pracodawcy, świadectwo pracy lub decyzję w sprawie utraty renty
lub zasiłku dla bezrobotnych lub decyzje o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie z Powiatowego
Urzędu Pracy o pozostawaniu w rejestrze osób bezrobotnych itp.):
1) ..................................................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................................................
2. uzyskanie dochodu przez (zakreślić odpowiednio):
……………………………………………………………………………………………………….........................., poprzez:
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
□
□
□
□
□
□
□
□
zakończenie urlopu wychowawczego;
uzyskanie prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych;
uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;
uzyskanie zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej;
rozpoczęcie pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zwieszenia w
rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;
uzyskanie zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po
utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;
uzyskanie świadczenia rodzicielskiego;
uzyskanie zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Dodatkowe informacje w przypadku uzyskania dochodu (zakreślić odpowiednio):
□ dochód został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki, i jest uzyskiwany w dniu
ustalania prawa do świadczeń pomocy materialnej.
Wysokość dochodu uzyskanego wynosi ........... zł oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany .................
□ dochód został uzyskany po roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki i jest uzyskiwany w dniu
ustalania prawa do świadczeń pomocy materialnej.
Wysokość dochodu uzyskanego z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty wynosi
........................... zł.
W załączeniu składam dokument(y) potwierdzający(e) datę uzyskania dochodu oraz wysokość uzyskanego
dochodu (netto) (wpisać jaki np: umowa o pracę, decyzja ZUS o przyznaniu renty i emerytury, zaświadczenie
od pracodawcy itp.):
1) ..................................................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................................................
3. Zmianę liczby członków rodziny (np: ukończenie przez członka rodziny 26-go roku życia, narodzenie dziecka
w rodzinie, śmierć członka rodziny, zawarcie związku małżeńskiego, rozwód) - proszę opisać sytuację oraz dołączyć
dokumenty potwierdzające .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH (art. 233 § 1
1
KK ) OŚWIADCZAM, ŻE:
1) dane zawarte we wniosku oraz dokumenty dołączone do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz
stanowią komplet dokumentacji;
*)
*)
2) studiuję jednocześnie: NIE TAK - (podać nazwę uczelni, dyscyplinę, rok)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
1
art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., poz. 553, z późn. zm.) - „Kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przepis ten stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe
oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
*)
*)
3) ukończyłem/łam studia doktoranckie : NIE TAK - ( podać wszystkie dotychczas ukończone studia
doktoranckie oraz datę ukończenia, nazwę uczelni) ……………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4) nie ubiegam się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na innych studiach doktoranckich;
*)
*)
5) jestem: TAK NIE
*)
a) kandydatem na żołnierza zawodowego / żołnierzem zawodowym który podjął studia na podstawie
skierowania przez właściwy organ wojskowy lub otrzymał pomoc w związku z pobieraniem nauki na
*)
podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych .
b) funkcjonariuszem służb państwowych w służbie kandydackiej / funkcjonariuszem służb państwowych*),
który podjął studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego przełożonego lub otrzymał pomoc w
*)
związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie ;
6) zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla doktorantów UPH;
7) w przypadku zmiany sytuacji materialnej oraz zmian w treści oświadczenia zawartego w pkt 3-5 zobowiązuję
się niezwłocznie powiadomić pisemnie o tym fakcie Komisję oraz wyrażam zgodę na zmianę decyzji
stypendialnej.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie przez UPH moich danych osobowych w zakresie dotyczącym postępowania
o przyznanie świadczeń pomocy materialnej.
UWAGA: W przypadku utraty źródła dochodu należy pamiętać o zgłoszeniu występującego równocześnie wzrostu
dochodu z innego tytułu, np. śmierć członka rodziny – przyznanie renty rodzinnej; utrata pracy – przyznanie zasiłku
dla bezrobotnych, renty lub emerytury, itp.
Siedlce, dnia ……………..20….. r.
…………………………………………
podpis doktoranta