część i - Germanica

Nr ewidencyjny projektu:
Tytuł projektu:
Nr konkursu:
Priorytet:
Działanie:
POKL.09.04.00-02-007/11
„Nowe szanse w szkolnictwie dla nauczycieli wiejskich”
I/9.4/A/11
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
9.4. Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY”
Ja, niżej podpisany(a) zgłaszam zainteresowanie uczestnictwem w Projekcie „Nowe szanse w szkolnictwie dla nauczycieli wiejskich
”prowadzonym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w związku z czym przekazuję uprawnionemu przedstawicielowi
firmy Germanica Leszek Chmura, która realizuje ww. projekt, moje dane niezbędne przeprowadzenia rekrutacji. Jednocześnie
oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie zobowiązuję się do podpisania dodatkowych
dokumentów potwierdzających mój udział w projekcie, a w przypadku rezygnacji do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie
Germaniki
CZĘŚĆ I
Dane uczestnika
1.
Imię i nazwisko
2.
Miejsce pracy
Dane kontaktowe
3.
Adres
4.
Telefon(y) kontaktowy(e):
Kontakt
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
sobota
6.
Preferowany dzień szkoleń*
niedziela bez znaczenia
Uwaga: w przypadku braku miejscGermanica zastrzega sobie prawo do przydzielenia
Państwa do grupy w innym dniu niż preferowany przez Państwa, o czym zostaną Państwo
niezwłocznie poinformowani.
Strona1
5.
CZĘŚĆ II
W części II formularza należy tabelę A lub B zgodnie Państwa profilem zawodowym.
A. Nauczyciele języków obcych
Proszę wstawić znak x w odpowiednim miejscu
Dane dodatkowe
1.
Nauczany język:
angielski ___ niemiecki ___
2.
Jestem nauczycielem j. obcego bez przekwalifikowania z nauczania innego przedmiotu.
tak ___ nie ___
Jestem nauczycielem j. obcego po przekwalifikowaniu z nauczania innego przedmiotu:
3.
4.
5.
6.
A)
B)
a ___ b ___
z pełnymi kwalifikacjami do nauczania języka obcego
bez pełnych kwalifikacji do nauczania języka obcego
nie dotyczy______
Posiadam doświadczenie w nauczaniu przedszkolnym:
Jestem zainteresowana (-y):
a) doskonaleniem języka nauczanego przeze mnie w szkole (zajęcia poziom C1/C2)
tak ___ nie ___
a ___ b ___ c___ d_____
b)
zajęciami z drugiego języka -poziom A0 (początkujący)
c)
zajęciami z drugiego języka -poziom A1- B2 (zajęcia z niejęzykowcami, wymagany test)
d)
zajęciami z drugiego języka na poziomieC1/C2 (zajęcia z filologami, wymagany test)
Jestem zainteresowana (-y) zajęciami dodatkowymi:
a) metodyka nauczania j. obcego
b)
a ___ b ___
współpraca międzynarodowa szkół
B. Nauczyciele innych przedmiotów
Tam gdzie to konieczne należy wstawićznak x w odpowiednim miejscu
Dane dodatkowe
1.
Nauczany przedmiot:
2.
Wybrany język:
3.
Deklarowany poziom znajomości
wybranego języka:
4.
Mam wiedzę i doświadczenie w zakresie
współpracy międzynarodowej szkół :
5.
Jestem zainteresowana (-y):
6.
Jestem zainteresowana (-y) zajęciami
dodatkowymi:
angielski ___
niemiecki ___
a) zerowy (bez testu, czyli kurs dla początkujących) _____
b) wyższy niż zerowy (konieczny test, także dla fałszywych początkujących)_____
tak ___ nie ___
a)
zajęciami językowymi na poziomie od A0 do B2 ______
b)
zajęciami dla językowymi na poziomie C1/C2, (zajęcia z filologami) _______
a)
metodyka nauczania j. obcego ____
b)
współpraca międzynarodowa szkół _____
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Strona2
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane i informacje są zgodne ze stanem faktycznym.