Pobierz

Rumia, dnia ..............................
Imię i nazwisko..........................................................................
Nazwisko rodowe...............................................
PESEL ...............................................................
Adres zamieszkania ...........................................
............................................................................
Stan cywilny ......................................................
Numer dowodu osobistego …………………..
Telefon ……………………………………….
Urząd Miasta Rumi
Wydział Polityki Gospodarczej,
Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska
WNIOSEK
o wynajem lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy
- o lokal mieszkalny
- o lokal socjalny
(właściwe zakreślić)


Data zarejestrowania i nr wniosku
................................................................................................................
1
I.
WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA
LP Stosunek do
wnioskodawcy
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
PESEL
Dochód z
3 m-cy
poprzedzających
datę złożenia
wniosku *
Wnioskodawca
Łączny miesięczny dochód gospodarstwa domowego ...................................., w tym na
jednego członka rodziny ....................................
* za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie
chorobowe. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów,
dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków
pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń
pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz
zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych
emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek
przedemerytalny w 2007 r.
2
II.
DANE WNIOSKODAWCY
1. MIEJSCE I DATA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
1) wymienić imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, w którym jest
zameldowany wnioskodawca oraz rodzaj tytułu prawnego ( tytuł prawny to np.
decyzja, umowa najmu, przydział w spółdzielni, akt własności, umowa dzierżawy):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) uprawnienia wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca, członek rodziny,
podnajmowanie u osób obcych, bez tytułu prawnego (właściwe podkreślić), inne
...............................................................................
2. MIEJSCE FAKTYCZNEGO ZAMIESZKIWANIA (PRZEBYWANIA) - dotyczy to
wnioskodawcy nie przebywającego w miejscu stałego zameldowania
.......................................................................................................................................................
1) Wymienić imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, w którym
faktycznie przebywa wnioskodawca oraz rodzaj tytułu prawnego (tytuł prawny to np.
decyzja, umowa najmu, przydział w spółdzielni, akt własności, umowa dzierżawy)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) Uprawnienia wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca, członek rodziny,
podnajmowanie u osób obcych, bez tytułu prawnego (właściwe podkreślić), inne
....................................................................................
3. WARUNKI MIESZKANIOWE
Miejsce faktycznego
zamieszkiwania
Kuchnia(podać w m2)
Przedpokój (podać w m2)
Łazienka (podać w m2)
w.c (podać w m2)
Ilość pokoi
Lokal mieszkalny/ barak/
suterena/poddasze/wysokość poniżej
2,20 m
3
Budynek do rozbiórki ze względu na
stan techniczny
Powierzchnia użytkowa
wszystkich pomieszczeń
(w m2)
Powierzchnia pokoi (w m2)
Liczba wszystkich zameldowanych
osób
Liczba wszystkich faktycznie
zamieszkujących osób
Powierzchnia pokoi przypadająca na 1
osobę (zamieszkujących)
Urządzenia wodociągowe
Urządzenia kanalizacyjne
Ogrzewanie
Ciepła woda
Gaz
Szkic lokalu, w którym wnioskodawca faktycznie zamieszkuje:
4
III.
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (lub osoby, która pozostaje faktycznie we
wspólnym pożyciu z najemcą)
1. MIEJSCE I DATA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
1) wymienić imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, w którym jest
zameldowany współmałżonek wnioskodawcy oraz rodzaj tytułu prawnego ( tytuł
prawny to np. decyzja, umowa najmu, przydział w spółdzielni, akt własności, umowa
dzierżawy):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) uprawnienia współmałżonka wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca,
członek rodziny, podnajmowanie u osób obcych, bez tytułu prawnego (właściwe
podkreślić), inne ...............................................................................
2.
MIEJSCE FAKTYCZNEGO ZAMIESZKIWANIA (PRZEBYWANIA) - dotyczy to
współmałżonka wnioskodawcy nie przebywającego w miejscu stałego zameldowania
.......................................................................................................................................................
1) Wymienić imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, w którym
faktycznie przebywa współmałżonek wnioskodawcy oraz rodzaj tytułu prawnego
(tytuł prawny to np. decyzja, umowa najmu, przydział w spółdzielni, akt własności,
umowa dzierżawy)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) Uprawnienia współmałżonka wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca,
członek rodziny, podnajmowanie u osób obcych, bez tytułu prawnego (właściwe
podkreślić), inne ....................................................................................
3.
WARUNKI MIESZKANIOWE
Miejsce faktycznego
zamieszkiwania
Kuchnia(podać w m2)
Przedpokój (podać w m2)
Łazienka (podać w m2)
w.c (podać w m2)
5
Ilość pokoi
Lokal mieszkalny/ barak/
suterena/poddasze/wysokość poniżej
2,20 m
Budynek do rozbiórki ze względu na
stan techniczny
Powierzchnia użytkowa
wszystkich pomieszczeń
(w m2)
Powierzchnia pokoi (w m2)
Liczba wszystkich zameldowanych
osób
Liczba wszystkich faktycznie
zamieszkujących osób
Powierzchnia pokoi przypadająca na 1
osobę (zamieszkujących)
Urządzenia wodociągowe
Urządzenia kanalizacyjne
Ogrzewanie
Ciepła woda
Gaz
Szkic lokalu, w którym współmałżonek wnioskodawcy faktycznie zamieszkuje:
6
IV.
INFORMACJE NA TEMAT STANU ZDROWIA WNIOSKODAWCY ORAZ
OSÓB ZGLOSZONYCH WE WNIOSKU:
-
inwalidztwo stałe, czasowe
.............................................................................................................................
-
dzieci niepełnosprawne
....................................................................................................................................
-
uprawnienia do wózka inwalidzkiego
............................................................................................................

właściwe podkreślić, wymienić kogo dotyczą
dodatkowe uwagi i wyjaśnienia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
V.
INFORMACJCE O STANIE MAJĄTKOWYM:
Podać stan majątkowy członków gospodarstwa domowego.
1. Nieruchomości (dom, lokal mieszkalny, place, działki, gospodarstwo rolne):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podać tytuł prawny, adres lokalu lub nieruchomości oraz osobę, która ten tytuł posiada,
powierzchnię)
2. Ruchomości (samochód – typ, data produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa; inne
ruchomości o wartości powyżej 10.000 zł):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Posiadane zasoby pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe – wysokość nominalna);
przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7
VI.
UZASADNIENIE WNIOSKU (wyjaśnić dlaczego wnioskodawca nie jest w stanie
we własnym zakresie zapewnić sobie właściwych warunków mieszkaniowych,
przedstawić sytuację socjalno-bytową, czy wnioskodawca ma możliwość uzyskania
pomocy od osób bliskich itp.)
8
VII.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego o składaniu fałszywych
zeznań, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
.........................................................................
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
.........................................................................
(Data i czytelny podpis współmałżonka lub
osoby pozostającej faktycznie we wspólnym
pożyciu z wnioskodawcą)
VIII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), na potrzeby prowadzonego
postępowania w sprawie wynajmowania lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego
zasobu gminy.
........................................................................
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki (wymienić):
IX.
ADNOTACJE URZĘDU MIASTA
9