WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA WNIOSEK O PRZYZNANIE

Załącznik nr 2
do Regulaminu świadczeń pomocy materialnej
Data złożenia wniosku: ………………………………………….
Podpis pracownika Uczelni…………………………………….
WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Część A – wypełnia student
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko
PESEL
Numer albumu
Tryb studiów
Rok studiów
Stacjonarne *
Niestacjonarne*
Miejsce stałego zamieszkania
Semestr
Adres korespondencyjny studenta
Studia:
I stopnia*
II stopnia*
Telefon
Telefon
* właściwe podkreślić
II. Proszę o przyznanie w roku akademickim ........................stypendium specjalnego dla osób
niepełnosprawnych
Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: *)
1) ubiegam się o pomoc materialną tylko na w/w kierunku studiów ,
2) posiadam orzeczony następujący stopień niepełnosprawności :
 lekki 
 umiarkowany 
 znaczny
3) ukończyłem/nie ukończyłem
 studiów pierwszego stopnia ,
 studiów drugiego stopnia ,
 -jednolitych studiów magisterskich ,
4) po ukończeniu w roku …………….. studiów pierwszego stopnia kontynuuję naukę w
celu uzyskania tytułu zawodowego magistra ,

*) właściwe zakreślić
III. W przypadku przyznania świadczeń proszę o dokonanie przelewu na moje konto:
Nazwa i oddział Banku ..............................................................................................................
Nr konta
Wyrażam zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na
pokrycie kosztów czesnego.
…………………………………
data i podpis studenta
IV. Załączniki:
1) oświadczenie o niepobieraniu świadczeń
2) dokumenty potwierdzające niepełnosprawność:
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, w tym
odpowiedzialności dyscyplinarnej, oświadczam, że wniosek i wszystkie załączone do niego
dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej
rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we
wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji przez Warszawską Szkołę Filmową procesu
rozpatrywania i przyznawania stypendiów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182.) Wiem, że przysługuje mi prawo
wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
.............................................................
( data i podpis studenta)
Część B- wypełnia Uczelnia
Decyzja o przyznaniu świadczeń z funduszu pomocy materialnej
Przyznaje
się
stypendium
specjalne
dla
osób
niepełnosprawnych
w
kwocie
........................................................................... zł
.................................................................................
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nie przyznaje się stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych
....................................................................
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
Załącznik nr 1
do wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych
…………………………………………..
imię i nazwisko studenta
WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA
Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku
na rok akademicki ………………………….
Ja, ………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
oświadczam, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku niż
……………………………………………………………………………………………..
(nazwa kierunku, forma i stopień studiów)
Oświadczam również, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innej uczelni niż
Warszawska Szkoła Filmowa.
Warszawa, dnia ………………………………
……………………………………
(podpis studenta)