Oświadczenie 1. Oświadczam, że nie jestem pozbawiona/ny władzy

Ornontowice, .............................
......................................................
(imię i nazwisko)
......................................................
(adres zamieszkania)
......................................................
Oświadczenie
1. Oświadczam, że nie jestem pozbawiona/ny władzy rodzicielskiej ani ograniczona/ny we
władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co
najmniej trojga dzieci.
2. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
….............................................................................
(data i podpis składającego oświadczenie)
Podstawa prawna:
1.
Art. 10 ust. 4 pkt. 1. Ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. poz. 1863 z 2014
r.);
2.
Art. 10 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. poz. 1863 z 2014 r.).