wydanie zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym

......................................................
Kod terytorialny
2
4
1
5
(miejscowość)
Data przyjęcia wniosku
_
(dzień - miesiąc - rok)
Starosta Wodzisławski
_
ul. Bogumińska 2
44-300 Wodzisław Śląski
WKT.5430.6.
Wniosek
o wydanie / przedłużenie ważności 1)
zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym
lub pojazdem przewożącym wartości pieniężne
A. DANE KIEROWCY
1. Nazwisko
3. Numer PESEL (data urodzenia)2
2. Imię/Imiona
4. Adres zamieszkania
4.1. Kod pocztowy
4.2. Miejscowość
-
4.3. Ulica
4.4. Numer budynku
4. 6. E-mail
4.5. Numer lokalu
4.7. Telefon kontaktowy
B. WYDANY DOKUMENT
Wydano mi prawo jazdy kat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wydania . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
organ wydający . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wydano mi zezwolenie w zakresie prawa jazdy kat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data wydania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . organ wydający . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)
C. WYDANIE ZEZWOLENIA
1. Wnoszę o wydanie zezwolenia w zakresie prawa jazdy kategorii
A1
A2
A
B1
B
B+E
C1
C1+E
C
C+E
D1
D1+E
D
D+E
Załączniki:
kopia orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowany/ pojazdem przewożącym wartości pieniężne
kopia orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowany/ pojazdem przewożącym wartości pieniężne
kopia zaświadczenia o ukończeniu kursu podstawowego albo kursu uzupełniającego dla kierowców pojazdów uprzywilejowanych lub pojazdów przewożącym wartości pieniężne
Kopia dowodu uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia
D. PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI ZEZWOLENIA
1.Wnoszę o przedłużenie ważności posiadanego zezwolenia
2. Załączniki
kopia orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowany/ pojazdem przewożącym wartości pieniężne
kopia orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowany/ pojazdem przewożącym wartości pieniężne
Kopia dowodu uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia
E. SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTU
Zezwolenie
odbiorę osobiście
Proszę przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego
......................................................
(podpis wnioskodawcy)
_____________________
OBJAŚNIENIA:
1) Niepotrzebne skreślić
2) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać datę urodzenia
3) Dotyczy osoby posiadającej zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub pojazdem przewożący m wartości pieniężne
ISO 9001:2008
WKT.1611.38.wydanie 2
str. 1/2
STAROSTA WODZISŁAWSKI
ul. Bogumińska 2
44-300 WODZISŁAW ŚLĄSKI
DECYZJA
......................
(data)
Na podstawie art. 109 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami zarządzam wydanie / przedłużenie*
ważności zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ważnego do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pouczenie
Od decyzji stronie służy odwołanie, które należy wnieść do Samorządowego Kolegium Odwoławczego
w Katowicach za pośrednictwem Starosty Wodzisławskiego w terminie 14 dni od dnia doręczenia (ogłoszenia) decyzji.
Decyzję ogłoszono stronie w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
POTWIERDZENIE ODBIORU
Potwierdzam odbiór zezwolenia o numerze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)
Starosta wydaje zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym, w drodze decyzji administracyjnej, za opłatą
50 zł osobie, która spełnia wymagania określone w art. 106 ust. 1 pkt 1-4 ustawy o kierujących pojazdami, potwierdzone
przedstawionym:
1) orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym;
2) orzeczeniem psychologicznym o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym;
3) zaświadczeniem o ukończeniu kursu dla kierujących pojazdami uprzywilejowanymi.
Starosta wydaje zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym, określa:
1)
zakres zezwolenia odpowiadający rodzajowi ukończonego kursu oraz zakresowi badań lekarskich
i psychologicznych;
2)
ważność zezwolenia na okres 5 lat, nie dłużej jednak niż na okres wynikający z terminu ważności orzeczenia
lekarskiego i psychologicznego.
Starosta przedłuża ważność zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym, w drodze decyzji administracyjnej, za
opłatą 50 zł po przedstawieniu orzeczenia lekarskiego i orzeczenia psychologicznego.
Starosta rozszerza zakres zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym, w drodze decyzji, za opłatą, odpowiednio
do przedstawionego zaświadczenia o ukończeniu kursu uzupełniającego dla kierujących pojazdami uprzywilejowanymi.
Opłatę za wydanie zezwolenia należy dokonać na konto Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu Śląskim
o nr 22 1560 0013 2008 5502 0000 0177.
Sprawę prowadzi ……………………………… Data …………………
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 1 ustawy o opłacie skarbowej
Wniosek:
kompletny
niekompletny
Do wniosku proszę przedłożyć brakujące dokumenty:
- ……………………………………………………
- ……………………………………………………
ISO 9001:2008
str. 2/2
Adres dla korespondencji:
Starostwo Powiatowe w Wodzisławiu Śląskim
Wydział Komunikacji i Transportu
ul. Pszowska 92a, 44-300 Wodzisław Śląski
tel. 32 41 20 900
Wydział czynny:
poniedziałek, wtorek, środa
czwartek
piątek
e-mail: [email protected]
Elektroniczna skrzynka podawcza: www.sekap.pl
8:00 – 15:00
8:00 – 17:00
8:00 – 13:00