wniosek o uzgodnienie nowa ustawa logo

Oznaczenie kancelaryjne: GKG.4171.
Poznań, dnia
Data wpływu wniosku:
STAROSTA POZNAŃSKI
POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI
GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
ul. Jackowskiego 18, 60 – 509 Poznań
tel. 61 84 10 783, 61 84 10 627
e-mail: [email protected]
WNIOSEK*)
o uzgodnienie usytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu na naradzie koordynacyjnej
I.
Informacje o zleceniodawcy:
1.
Nazwa i adres wnioskodawcy (inwestor/projektant)
2.
Nazwa i adres płatnika:
3.
Nr NIP:
4.
Nr REGON:
5.
Informacje dodatkowe:
6.
Dane kontaktowe: telefon; adres e-mail:
II.
Informacje o przedmiocie uzgodnienia:
1.
Położenie:
2.
Rodzaje sieci/przyłączy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _
sieci
szt.
przyłącza
szt.
III. Załączniki:
*)
1.
Protokół (druk)
2.
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania terenu
albo informacja o inwestycji celu publicznego, plan zagospodarowania działki.
3.
Plan zagospodarowania działki (w przypadku przyłączy).
4.
Warunki techniczne podłączenia.
5.
Szkic orientacyjny położenia projektowanego obiektu.
6.
Dane numeryczne opisujące przebieg uzgadnianego uzbrojenia w układzie PL-2000 (w formacie pliku dxf lub współrzędne
geodezyjne X,Y w formacie pliku txt – do 10 projektowanych punktów).
7.
Oryginał mapy do celów projektowych.
8.
3 egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu sporządzonego na mapie do celów projektowych z klauzulami
przyjęcia jej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
**)
(pieczątka, data, podpis zleceniodawcy)
*)
**)
dostępny na stronie internetowej pod adresem http://podgik.powiat.poznan.pl w zakładce „Strefa projektanta”
niepotrzebne skreślić