WNIOSEK O WYDANIE KODU AUTHINFO

.……..……..................., ..............20....
WNIOSEK O WYDANIE KODU AUTHINFO
Identyfikator Partnera: …………….
Dane Abonenta domeny:
Pełna nazwa Abonenta (imię i nazwisko/nazwa firmy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania/siedziby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP (firmy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REGON (firmy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL (osoby fizyczne): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reprezentant/pełnomocnik: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon kontaktowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autoryzowany adres email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liczba załączników do wniosku (zakreśl prawidłowe): 0 szt. brak załączników / 1 szt. skan dowodu osobistego
Proszę o wydanie kodu Authinfo dla domen(y) [wpisz nazwy domen drukowanymi literami bez przedrostka www]:
................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku i załącznikach w celu wykonania usługi przez Rejestratora
domeny, tj. Consulting Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 35A lok.1B, 02-672 Warszawa.
W przypadku, gdy Abonentem jest osoba fizyczna prosimy o przesłanie kopii dowodu tożsamości Abonenta (strona ze zdjęciem).
...........................................
Pieczęć (firmy)
..................................................
Czytelny podpis Abonenta lub Reprezentanta(ów)/Pełnomocnika
1