Zał. nr 5- Wniosek o dodatkową kartę kredytową

Załącznik nr 5 do „Instrukcji wydawania i obsługi kart
kredytowych w Banku Spółdzielczym w Brodnicy”
Bank Spółdzielczy w Brodnicy
Oddział _________________________
Wpisano do rejestru wniosków
pod nr _________________ dnia ___________
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NR KARTY DODATKOWEJ
(WYPEŁNIA PRACOWNIK)
WNIOSEK
O WYDANIE DODATKOWEJ KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC
DANE UŻYTKOWNIKA KARTY GŁÓWNEJ:
Imię i nazwisko
...............................................................................................................................................................................
PESEL
Numer rachunku karty
kredytowej
DANE UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ:
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
(ulica, nr, kod pocztowy,
miejscowość)
Dokument tożsamości:
...............................................................................................................................................................................
Adres do
...................................................................... korespondencji:
.........................................................
(podać
jeżeli
inny
niż
......................................................................
.........................................................
adres zamieszkania)
......................................................................
.........................................................
Nazwa ……………………………………
Seria ........... nr ....................................
Wystawca: ............................................
Tel. do kontaktu:
.................................................................
Hasło do kontaktu:
.................................................................
e-mail:
.................................................................
Data wystawienia: .................................
Imiona rodziców:
Ojca: ........................... Matki: .......................
Nazwisko rodowe matki: ...............................
PESEL
Imię i nazwisko do umieszczenia
na karcie:
(maksymalnie w jednym wierszu
21 znaków razem ze spacjami)
Indywidualne limity transakcyjne **
Wnioskuję o ustalenie indywidualnych dziennych limitów transakcyjnych:
Dzienny limit transakcji gotówkowych: __________________________ złotych
Dzienny limit transakcji bezgotówkowych:________________________ złotych, w tym
Dzienny limit transakcji internetowych:___________________________ złotych
OŚWIADCZENIE UŻYTKOWANIKA KARTY DODATKOWEJ:
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami), że informacje
podane we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że przekazano mi informacje, o których mowa w art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015r. ,poz. 2135 z późn. zm.) iż:
1)
administratorem danych osobowych jest Bank Spółdzielczy w Brodnicy,
2)
podanie danych osobowych przeze mnie jest niezbędne do wydania karty kredytowej przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy,
3)
Wyrażam zgodę na gromadzenie, umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych, w celu wykonywania przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy z siedzibą w Brodnicy przy
ul. Kamionka 27, niezbędnych czynności bankowych w zbiorze danych Banku, na warunkach określonych w art. 23 ust. 1 pkt. 1 i 3 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. z 2015r. ,poz. 2135 z późn. zm.) Bank zobowiązuje się w zakresie danych osobowych do ochrony tych danych oraz do nieudostępniania ich osobom trzecim z
wyjątkiem przypadków określonych w art. 104-106 ustawy z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2015r.,poz. 128 ze zm.) oraz w ustawie z dnia 28.09.1991r. o kontroli
skarbowej (Dz.U. z 2015 r. poz. 553 z póżn. zm.).
4)
W każdym momencie mam prawo wglądu do swoich danych a w przypadku, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe żądania ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania
lub usunięcia.
5)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy, Bank Zachodni WBK S.A. w celach związanych z analizą wniosku, wydawaniem
i obsługą karty kredytowej VISA CLASSIC,
6)
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych związanych z promocją produktów Banku Spółdzielczego w Brodnicy,
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
PEŁNOMOCNICTWO UŻYTKOWNIKA KARTY GŁÓWNEJ
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie przeze mnie wniosku o wydanie dodatkowej karty kredytowej dla innej osoby fizycznej oznacza udzielenie wskazanej osobie pełnomocnictwa
szczególnego do dokonywania transakcji przy użyciu karty kredytowej w ciężar mojego limitu kredytowego, zgodnie z zakresem uprawnień określonych w „Regulaminie płatniczych kart
kredytowych VISA Classic Banku Spółdzielczego w Brodnicy”.
Jednocześnie zrzekam się uprawnienia do odwołania tego pełnomocnictwa do momentu odebrania Karty Użytkownikowi lub jej zablokowania
Udzielone pełnomocnictwo wygasa z chwilą mojej śmierci lub śmierci Użytkownika karty dodatkowej.
Oświadczam, że akceptuję postanowienia zawarte w „Regulaminie płatniczych kart kredytowych VISA Classic Banku Spółdzielczego w Brodnicy” i zobowiązuję się do ich ścisłego
przestrzegania.
Informacja dotycząca płatności zbliżeniowych oraz dokonywanych offline
Karta kredytowa VISA Classic wyposażona jest w funkcjonalność płatności zbliżeniowych oraz umożliwia dokonywanie transakcji autoryzowanych offline. Transakcje offline dokonywane są bez
połączenia z Bankiem, co oznacza że nie powodują blokady środków na rachunku karty kredytowej i nie podlegają dziennym limitom transakcyjnym, a ich rozliczenie może spowodować
przekroczenie kwoty środków dostępnych na rachunku karty kredytowej. Bank na wniosek Kredytobiorcy umożliwia wyłączenie funkcjonalności zbliżeniowych.
……………………………………., ……………………………20…. r.
……………………………………………………….
miejscowość
podpis Użytkownika karty głównej
data
……………………………………………………….
podpis Użytkownika karty dodatkowej
Stwierdzam własnoręczność podpisu i zgodność danych z dokumentem/ami tożsamości Użytkowników.
……………………………………., ……………………………20… r.
miejscowość
data
……………………………………………………….
pieczątka imienna i podpis Pracownika Banku
*niepotrzebne skreślić
** Wypełnić w przypadku definiowania przez Kredytobiorcę własnych limitów transakcyjnych , niższych od limitów określonych przez Bank.