pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania kosztów uzyskania prawy jazdy kategorii B
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar A, Zadanie 2
Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
1. Informacje dotyczące kursu:
Przez koszty kursu i egzaminów - należy rozumieć koszty związane z uczestnictwem osoby niepełnosprawnej w kursie
i przeprowadzeniem egzaminu, w tym także wszelkie opłaty z nimi związane oraz jazdy doszkalające.
Planowany termin kursu (dzień, miesiąc, rok): …................................., nazwa i adres ośrodka: …........................
….......................................................................................................................................................................
.
Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca:
 TAK
 NIE
Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: …..............................................................
Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np.: oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www
(nazwa strony), dla kosztów dojazdu: cennik PKP – pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów
ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa), itp.: ….............................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
2. Wnioskowana kwota dofinansowania:
Koszty uzyskania prawa jazdy
Orientacyjna cena brutto
(w zł)
Kwota wnioskowana (75% ceny brutto –
w zł)
Koszt kursu i egzaminów: …........................................... …............................................................
o ile dotyczy – tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca
Koszty zakwaterowania
i wyżywienia w okresie trwania
kursu: …............................................ …............................................................
Koszty dojazdu, obejmujące
koszty przyjazdu na kurs i powrotu
z kursu …............................................ …............................................................
RAZEM: …............................................ …............................................................
3. Informacje uzupełniające:
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W POKRYCIU
KOSZTÓW UZYSKANIA PRWA JAZDY KATEGORII B: -  NIE -  TAK, w roku: ….................................
w ramach (zadania): …......................................................................................................................................
Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub ośrodka/usługodawcy,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
Numer rachunku bankowego: …........................................................................................................................
Nazwa banku: …................................................................................................................................................
Właściciel rachunku bankowego: …..................................................................................................................
Uwaga! Wnioskodawca musi być właścicielem ww. rachunku lub posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej
osoby (należy je okazać).
STRONA 1
Oświadczam, że:
1) nie ubiegam się i nie będę w 2015 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON
na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora
(na terenie innego samorządu powiatowego) ubiegam się
- nie ubiegam się,
2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do
wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego
rozpatrywania,
3) zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
4) przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem:
www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat
Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl,
5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia
umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie
także w dniu podpisania umowy,
6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów
lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie
wyznaczonym przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana
korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana
będzie za doręczoną,
7) w okresie 3 (trzech) lat uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON na pokrycie kosztów
uzyskania prawa jazdy kategorii B: uzyskałem/am - nie uzyskałem/am,
8) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej
25% kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: posiadam - nie posiadam,
9) przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy
nie mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu
Zdrowia,
10) w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków
PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:
byłem/am nie byłem/am,
11) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania,
przekazanie środków finansowych może nastąpić na wskazany rachunek Wnioskodawcy lub
na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej
i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk
palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy
może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza,
prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…................................., dnia …......../.................../2015 r.
miejscowość
…................................................................
podpis Wnioskodawcy
STRONA 2
4. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REAALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono
Data
do wniosku Uzupełniono uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego wydanego z powodu
dysfunkcji narządu ruchu (05 – R)
UWAGA! W przypadku, gdy symbolem przyczyny niepełnosprawności nie jest
dysfunkcja narządu ruchu należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty
potwierdzające, iż następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest
dysfunkcja narządu ruchu, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie
wcześniej niż 120 dni przed złożenia wniosku


Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wystawionego
przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzającego brak
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
Zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie
wcześniej niż 120 dni przed złożenia wniosku


Oświadczenie
o
wysokości
przeciętnego
miesięcznego
dochodu
w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie
domowym
(sporządzone
według
wzoru
określonego
w załączniku nr 1 do wniosku)


Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu


Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym –
w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której
występuje opiekun prawny – o ile dotyczy


6
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie
Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie


7
Inne załączniki (należy wymienić)


8
Na przykład:
Faktura proforma określająca wysokość kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B


9


10


11


12


13


14


1
2
3
4
5
STRONA 3