Formularz zgłoszeniowy na konferencję, 13

Formularz zgłoszeniowy na konferencję, 13-14 maja 2008r.
Centrum Artystyczne Fabryka Trzciny, ul. Otwocka 14, Warszawa
Prosimy wypełniać elektronicznie lub drukowanymi literami, formularz do pobrania także na stronie
http://proes3.pozytek.gov.pl
Imię i nazwisko
Nazwa i adres urzędu
Telefon (z nr kierunkowym)
Telefon komórkowy
Faks (z nr kierunkowym)
e-mail (bezpośrednio)
Prosimy o potwierdzenie udziału (zaznaczając odpowiedni kwadrat):
13 maja 2008r. konferencja podsumowująca projekt
14 maja 2008r. panel dyskusyjny połączony z warsztatami
Czy skorzystają Państwo z noclegu w Hotelu Novotel z 13/14 maja b.r.? (prosimy o zaznaczenie
odpowiedniej opcji)
TAK
NIE
Czy wezmą Państwo udział w uroczystej kolacji 13 maja 2008r.?
TAK
NIE
Zgłoszenia prosimy przesyłać faksem do 30 kwietnia 2008 roku na nr 022 745 17 10 lub mailem na
adresy: [email protected], [email protected]. Jednocześnie informujemy, że w przypadku braku
wolnych miejsc przed wyżej wymienionym terminem zastrzegamy sobie prawo zakończenia
przyjmowania zgłoszeń. Potwierdzenie Państwa zgłoszenia prześlemy na wskazany adres e-mail wraz
ze szczegółowym programem spotkania oraz mapką dojazdu na konferencję. Udział w konferencji jest
bezpłatny. Więcej informacji na stronie http://proes3.pozytek.gov.pl.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w konferencji, w tym
na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w konferencji.
Podpis ….………………………..………..…..