karta zgłoszenia Rajdokonferencję

III RAJDOKONFERENCJA
POLSKI RAJD EKOLOGICZNY I KONFERENCJA NAUKOWA „VEHICLES OF THE FUTURE”
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
Nazwisko i imię
Adres mailowy
Telefon kontaktowy
Tytuł referatu
Streszczenie referatu
Uczelnia/Organizacja
Adres
Deklaruję udział w Rajdokonferencji jako:

kierowca własnego pojazdu z referatem naukowym

kierowca własnego pojazdu bez referatu

uczestnik w roli pasażera z referatem

uczestnik w roli pasażera bez referatu
.................................................................................
(Data i podpis Opiekuna Koła Naukowego/Kierownika*)
*w przypadku Przedstawicieli Kół i Organizacji Naukowych
□
□
□
□
.......................................................
(Data i podpis Uczestnika)