Kobiałka, Augustów, Brzeziny, Grodzisk, Lewandów, Annopol, Żerań

.....................................................................
(miejscowość, data)
Karta do głosowania na projekty do budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017
dla Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy dla obszaru Kobiałka, Augustów
Brzeziny, Grodzisk, Lewandów Annopol, Żerań
UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami.
Dane obowiązkowe:
Imię i nazwisko
PESEL1)
Adres zamieszkania
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
-
Warszawa
Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia ………………………………
tak
nie
(dotyczy osób małoletnich)
Dane fakultatywne:
Nr hologramu Karty
Warszawiaka / Karty
Młodego Warszawiaka
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oddaję swój głos na następujące projekty:
A. W kategorii „projekty o charakterze lokalnym” (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych
projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym)
Lista projektów dla Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy dla obszaru Kobiałka,
Augustów Brzeziny, Grodzisk, Lewandów Annopol, Żerań
Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w
obszarze terytorialnym wynosi 1 000 000,00 zł
□
1.
Bezpieczne przejście przez Białołęcką (976)
40 000,00 zł
Strona 1 / 4
□
2.
"Przyroda w zasięgu ręki" - budowa ścieżki edukacyjnej na terenie Szkoły
Podstawowej nr 356 (2522)
46 761,00 zł
□
3.
Uniwersytet Rodzinny przy Szkole Podstawowej nr 356 (2361)
76 300,00 zł
□
4.
"Szczęśliwa rodzina" 2 - cykl warsztatów edukacyjno - wychowawczych dla dzieci,
młodzieży i rodziców. (1407)
16 200,00 zł
□
5.
BI-CYKLO Białołęcka CYKLOstrada - na rower i spacer nad Kanałem Żerańskim się
nada (648)
297 000,00 zł
□
6.
Mediateka dla młodego człowieka - multimedialna biblioteka na Kobiałce (639)
30 000,00 zł
□
7.
Bezpłatne zajęcia gimnastyczne – zdrowy kręgosłup (310)
13 750,00 zł
□
8.
Budowa chodnika Zdziarska (Olesin - Kroczewska) (1986)
71 250,00 zł
□
9.
FRACHTOWA - PARKINGOWA (1657)
□
10.
UDAR MÓZGU? DEMENCJA? O CO CHODZI, JAK Z TYM ŻYĆ? NIE BOIMY SIĘ!
SZKOLIMY SIĘ! (1746)
62 719,00 zł
□
11.
MUZYCZNY ZAKĄTEK – PARK BOCIANI ZAKĄTEK (2205)
69 500,00 zł
□
12.
Plenerowe warsztaty taneczne i sportowe dla mieszkańców Zielonej Białołęki
(1212)
10 930,00 zł
□
13.
KINOŁĘKA - kina studyjne (1090)
□
14.
Jak wybrać zawód? (1383)
18 350,00 zł
□
15.
GRA PLANSZOWA/ZESTAW-INTEGRACJA, ĆWICZENIE PAMIĘCI, FUNKCJI
POZNAWCZYCH, WSPARCIE RODZIN, W KTÓRYCH WYSTĄPIŁ UDAR
MÓZGU/DEMENCJA (1764)
54 333,00 zł
□
16.
Bezpieczna w wielkim mieście - zajęcia z samoobrony dla kobiet. (2162)
□
17.
Utworzenie mini ogrodu sensoryczno -botanicznego przy Szkole Podstawowej nr
356 w Warszawie (2512)
64 367,00 zł
□
18.
Magiczne Spotkania z Kulturą (1938)
24 000,00 zł
□
19.
MAGICZNA ZUMBA - bezpłatne zajęcia fitness na świeżym powietrzu (1259)
5 300,00 zł
□
20.
Stacja naprawy rowerów i wózków w Parku "Magiczna" (479)
8 647,00 zł
□
21.
SPRAWNA KAPELA - muzykoterapia dla niepełnosprawnych dzieci, młodzieży i
dorosłych (2581)
□
22.
ŚCIEŻKA EDUKACYJNA (1369)
□
23.
ŻYJ BEZPIECZNIEJ, czyli co robić w razie wypadku i pożaru - szkolenia dla Seniorów
(2534)
□
24.
ZIELONO MI! (1610)
377 100,00 zł
128 500,00 zł
6 950,00 zł
46 820,00 zł
118 460,00 zł
5 740,00 zł
10 000,00 zł
Strona 2 / 4
□
25.
PRACOWNIA DO NAUKI PIERWSZEJ POMOCY - profesjonalne centrum szkoleń dla
uczniów i mieszkańców Białołęki (2574)
64 800,00 zł
□
26.
Zobacz mnie – bezpieczne, aktywne przejścia dla pieszych w rejonie szkoły na
ulicy Ostródzkiej. (339)
56 000,00 zł
□
27.
Szczęśliwy rodzic – szczęśliwe dziecko. Bezpłatne warsztaty i zajęcia dla dzieci
oraz rodziców na Zielonej Białołęce (1192)
122 720,00 zł
□
28.
Bociani Zakątek - oświetlenie i powiększenie skateparku oraz "Dzień Bocianiego
Zakątka" (917)
62 500,00 zł
□
29.
POSIŁEK DLA POTRZEBUJĄCEGO - WSPARCIE NAJUBOŻSZYCH (673)
86 420,00 zł
□
30.
KINOŁĘKA - kino w sali widowiskowej BOK na ul. Głębockiej (1103)
399 984,00 zł
□
31.
ZABAWA BEZ BARIER – doposażenie placów zabaw na Zielonej Białołęce o
huśtawki dla dzieci niepełnosprawnych (2563)
120 768,00 zł
□
32.
Bezpłatne zajęcia jogi na Zielonej Białołęce (2332)
□
33.
KINOŁĘKA - kino plenerowe (853)
□
34.
Plastyka i technika w praktyce (2408)
17 500,00 zł
□
35.
ŚCIEŻKA ZDROWIA (1430)
52 000,00 zł
□
36.
Bezpłatne warsztaty rozwojowe i porady psychologiczne dla singli i par z Zielonej
Białołęki (1216)
62 860,00 zł
□
37.
Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Białołęki. (1737)
□
38.
Miejsce spotkań przy Ostródzkiej (873)
89 994,00 zł
□
39.
WIEDZA to BEZPIECZEŃSTWO, czyli co robić w razie wypadku ipożaru - szkolenia
dla dzieci i rodziców (2556)
21 395,00 zł
□
40.
MOBILNY PLAC ZABAW (1264)
□
41.
Białołęcki Kiermasz Wiedzy "Naukowy zawrót głowy" (2368)
Wybrałam(/-łem)
17 850,00 zł
131 870,00 zł
2 900,00 zł
252 899,00 zł
13 400,00 zł
projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym,
(liczba słownie)
których łączny koszt realizacji wynosi
zł
(kwota liczbowa)
Strona 3 / 4
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w
m.st. Warszawie na rok 20172).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015
r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów,
ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i
składania nieprawdziwych oświadczeń.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Fakultatywnie:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st.
Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o
konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.
.....................................................................
Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba
małoletnia podpis opiekuna prawnego
Adnotacje urzędowe:
Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości:
TAK
NIE
Inne uwagi
.....................................................................
(podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę)
1)
Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL.
Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy
dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie
danych osobowych.
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w
celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich
podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 4 / 4