Wzór wniosku o udzielenie wsparcia Etap II

Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007 – 2013 oraz ze środków budżetu państwa
Załącznik nr 7
WZÓR
WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA
ETAP II
Data wpływu wniosku*
Numer wniosku*
*Rubryka uzupełniana automatycznie przez Generator Wniosków
I INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDSIĘWZIĘCIU
1.1 Nazwa Wnioskodawcy
1.2 Tytuł przedsięwzięcia
1.3 Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia
1.4 Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia
1.5 Wnioskowana kwota wsparcia
1.6 Liczba uczestników przedsięwzięcia
Strona 1 z 18
1.7 Krótki opis przedsięwzięcia
Limit znaków: 5000
1.8 Czy przedsięwzięcie jest przedsięwzięciem
inwestycyjnym?
TAK
NIE
1.9 Wpływ przedsięwzięcia na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16
i 17 Rozporządzenia 1083/2006
Wpływ przedsięwzięcia na politykę
Neutralny
Pozytywny
zrównoważonego rozwoju (w tym ochrony
środowiska)
Limit znaków: 1500
Wpływ przedsięwzięcia na politykę równości szans Neutralny
Pozytywny
(w tym równości mężczyzn i kobiet oraz
niedyskryminacji)
Limit znaków: 1500
Wpływ przedsięwzięcia na politykę społeczeństwa Neutralny
Pozytywny
informacyjnego
Limit znaków: 1500
II INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
2.1 Data rejestracji działalności gospodarczej:
2.2 Typ Wnioskodawcy
a) Przedsiębiorstwo
b) Jednostka samorządu terytorialnego
c) Instytucja otoczenia biznesu
2.3 Nazwa formy prawnej
2.4 Numer NIP
2.5 Numer REGON
2.6 Rodzaj rejestru
a) KRS:
- numer dokumentu rejestrowego
b) CEIDG
c) NIE DOTYCZY
2.7 Wnioskodawca prowadzi działalność lub
posiada jednostkę lokalną na terytorium
woj. kujawsko-pomorskiego
2.8 Adres siedziby Wnioskodawcy
a) Województwo
b) Powiat
c) Gmina
d) Miejscowość
e) Ulica
f) Nr domu
g) Nr lokalu
TAK
NIE
Strona 2 z 18
h) Kod pocztowy
i) Poczta
j) Numer telefonu
k) Numer faksu
l) Adres poczty elektronicznej
m) Adres strony internetowej
2.9 Adres jednostki lokalnej na terenie woj. kujawsko-pomorskiego, w sytuacji gdy siedziba
mieści się poza tym województwem
a) Województwo
b) Powiat
c) Gmina
d) Miejscowość
e) Ulica
f) Nr domu
g) Nr lokalu
h) Kod pocztowy
i) Poczta
j) Numer telefonu
k) Numer faksu
l) Adres poczty elektronicznej
m) Adres strony internetowej
2.10 Nazwa i numer kodu PKD 2007
Kod:
przeważającej działalności
Opis:
Wnioskodawcy
2.11 Nazwa i numer kodu PKD 2007
Kod:
działalności Wnioskodawcy, której
Opis:
dotyczy przedsięwzięcie
2.12 Opis działalności Wnioskodawcy
Limit znaków: 5000
2.13 Lokalizacja biura przedsięwzięcia powiązania
TAK
NIE
kooperacyjnego/klastra: woj. kujawsko-pomorskie:
2.14 Zasoby i potencjał Wnioskodawcy
a) Liczba pracowników ogółem:
- w tym liczba pracowników skierowanych do realizacji przedsięwzięcia
- planowana liczba pracowników pozyskanych do realizacji przedsięwzięcia
b) Opis kwalifikacji ww. pracowników niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia
Limit znaków: 3500
c) Warunki techniczno-organizacyjne
Limit znaków: 3500
d) Czy Wnioskodawca posiada przynajmniej roczne
TAK
NIE
doświadczenie w zakresie zarządzania powiązaniem
kooperacyjnym/klastrem i/lub świadczenia usług
prorozwojowych na rzecz podmiotów funkcjonujących w
ramach powiązania kooperacyjnego/klastra?
Limit znaków: 3500
e) Sytuacja finansowa Wnioskodawcy
Strona 3 z 18
- Kwota przychodów netto 2010:
2011
2012
za 3 ostatnie lata
obrotowe (jeśli dotyczy)
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
- Wynik brutto/dochód
2010:
2011
2012
(jeśli dotyczy)
Za dotychczasowy okres
działania lub wg bilansu
otwarcia
0,00 PLN
Za dotychczasowy okres
działania lub wg bilansu
otwarcia
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
- Suma bilansowa netto za 2010:
2011
2012
Za dotychczasowy okres
3 ostatnie lata obrotowe
działania lub wg bilansu
(jeśli dotyczy)
otwarcia
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
2.15 Rola Wnioskodawcy w przedsięwzięciu i w powiązaniu kooperacyjnym/klastrze
Limit znaków: 3500
2.16 Status Wnioskodawcy na dzień składania wniosku
mikroprzedsiębiorca
mały
średni
duży
nie dotyczy
przedsiębiorca przedsiębiorca przedsiębiorca
2.17 Dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia:
a) Imię i nazwisko:
b) Stanowisko:
c) Numer telefonu:
d) Numer fax:
e) Adres poczty elektronicznej:
2.18 Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy DOTYCZY
NIE DOTYCZY
2.19 Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktu:
a) Imię i nazwisko:
b) Stanowisko:
c) Numer telefonu:
d) Numer fax:
e) Adres poczty elektronicznej:
III POZOSTALI UCZESTNICY PRZEDSIĘWZIĘCIA
3.1 Liczba niezależnych od siebie przedsiębiorstw
3.2 Liczba jednostek samorządu terytorialnego
3.3 Liczba instytucji otoczenia biznesu
3.4 Liczba organizacji badawczych:
- liczba organizacji badawczych posiadających
kategorię B, zgodnie z ustawą o zasadach
finansowania nauki:
- liczba organizacji badawczych posiadających
Strona 4 z 18
kategorię A, zgodnie z ustawą o zasadach
finansowania nauki:
- liczba organizacji badawczych posiadających
kategorię A+, zgodnie z ustawą o zasadach
finansowania nauki:
3.5 Charakterystyka uczestników przedsięwzięcia (z wyłączeniem Wnioskodawcy):
3.5.1 Nazwa uczestnika przedsięwzięcia:
a) Data rejestracji działalności gospodarczej:
b) Typ uczestnika przedsięwzięcia
Przedsiębiorstwo
Jednostka samorządu terytorialnego
Instytucja otoczenia biznesu
Organizacja badawcza, w tym:
- posiadająca kategorię B, zgodnie z ustawą o
zasadach finansowania nauki:
- posiadająca kategorię A, zgodnie z ustawą o
zasadach finansowania nauki:
- posiadająca kategorię A+, zgodnie z ustawą o
zasadach finansowania nauki:
c) Nazwa formy prawnej
d) Numer NIP:
e) Numer REGON:
f) Rodzaj rejestru
KRS
- numer dokumentu rejestrowego
CEIDG
NIE DOTYCZY
g) Uczestnik przedsięwzięcia prowadzi działalność
TAK
NIE
lub posiada jednostkę lokalną na terytorium woj.
kujawsko-pomorskiego
h) Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
i) Adres jednostki lokalnej uczestnika przedsięwzięcia na terenie woj. kujawskopomorskiego, w sytuacji gdy siedziba mieści się poza tym województwem:
Województwo
Powiat
Gmina
Strona 5 z 18
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
j) Nazwa i numer kodu PKD 2007 przeważającej
Kod:
działalności uczestnika przedsięwzięcia
Opis:
k) Nazwa i numer kodu PKD 2007 działalności
Kod:
uczestnika przedsięwzięcia, której dotyczy
Opis:
przedsięwzięcie
l) Rola uczestnika w przedsięwzięciu i w powiązaniu kooperacyjnym/klastrze
Limit znaków: 3500
m) Status uczestnika przedsięwzięcia na dzień składania wniosku
mały
średni
duży
mikroprzedsiębiorca
nie dotyczy
przedsiębiorca przedsiębiorca przedsiębiorca
n) Średnioroczne zatrudnienie w ostatnim
zamkniętym roku obrotowym
o) Sytuacja finansowa uczestnika przedsięwzięcia
- Kwota przychodów netto za 2010:
2011
3 ostatnie lata obrotowe (jeśli
dotyczy)
0,00 PLN
0,00 PLN
- Wynik brutto/dochód (jeśli
2010:
2011
dotyczy)
- Suma bilansowa netto za 3
ostatnie lata obrotowe (jeśli
dotyczy)
0,00
2012
0,00 PLN
2012
0,00 PLN
2010:
0,00 PLN
2011
0,00 PLN
2012
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
IV INFORMACJE O OTRZYMANEJ POMOCY
PRZEDSIĘWZIECIA, W TYM WNIOSKODAWCĘ
Za dotychczasowy
okres działania lub wg
bilansu otwarcia
0,00 PLN
Za dotychczasowy
okres działania lub wg
bilansu otwarcia
0,00 PLN
Za dotychczasowy
okres działania lub wg
bilansu otwarcia
0,00 PLN
PRZEZ
4.1 Nazwa uczestnika przedsięwzięcia:
4.2 Pomoc uzyskana przez uczestnika
TAK
przedsięwzięcia
a) Kwota pomocy de minimis uzyskanej w ciągu bieżącego roku i 2
poprzednich lat podatkowych (w przypadku nie uzyskania wpisać zero)
b) Kwota pomocy publicznej uzyskanej w odniesieniu do tych
samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą,
objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania wpisać zero; w przypadku uzyskania – należy podać
UCZESTNIKÓW
NIE
0,00 EUR
0,00 PLN
Strona 6 z 18
przeznaczenie dotychczas otrzymanej pomocy w pkt 4.3).
4.3 Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o
udzielenie wsparcia
V INFORMACJE O POWIĄZANIU KOOPERACYJNYM/KLASTRZE
5.1 Nazwa powiązania
kooperacyjnego /klastra:
5.2 Status:
a) Zarejestrowane
b) Dokonano zgłoszenia rejestracji
5.3 Data rejestracji/ zgłoszenia rejestracji powiązania
kooperacyjnego/klastra
5.4 Nazwa formy prawnej
5.5 Adres strony internetowej (jeżeli jest):
5.6 Czy członkowie powiązania kooperacyjnego/klastra
współpracowali ze sobą, m.in. prowadzone były
konsultacje z partnerami, wspólne szkolenia, wspólne
wyjazdy na targi, misje a współpraca rozpoczęła się min. 6
miesięcy przed ogłoszeniem konkursu?
Limit znaków: 3500
5.7 Czy członkowie powiązania kooperacyjnego/klastra
współpracowali z innymi powiązaniami
kooperacyjnymi/klastrami o podobnym profilu
branżowym/sektorowym z kraju i/lub z zagranicy?
Limit znaków: 3500
5.8 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach
powiązania kooperacyjnego/klastra działają w określonym
sektorze gospodarki?
Limit znaków: 1500
5.9 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach
powiązania kooperacyjnego/klastra są skoncentrowani
wertykalnie?
Limit znaków: 1500
5.10 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach
powiązania kooperacyjnego/klastra są skoncentrowani
horyzontalnie?
Limit znaków: 1500
5.11 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach
powiązania kooperacyjnego/klastra działają na
wyodrębnionych obszarach, gdzie tworzone są korzystne
warunki prowadzenia działalności gospodarczej?
Limit znaków: 1500
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Strona 7 z 18
5.12 Czy powiązanie kooperacyjne/klaster oraz przedsiębiorcy wchodzący w skład
powiązania kooperacyjnego/klastra działają w co najmniej jednej z następujących branż/
sektorów/ specjalizacji:
Przetwórstwo rolno-spożywcze, produkcja nawozów,
TAK
NIE
produkcja opakowań spożywczych, dystrybucja i
magazynowanie żywności
Limit znaków: 1500
Lecznictwo sanatoryjne, lecznictwo szpitalne, usługi
TAK
NIE
medyczne i rehabilitacyjne, produkcja kosmetyków i
materiałów opatrunkowych, turystyka zdrowotna, rekreacja
i wypoczynek
Limit znaków: 1500
Produkcja urządzeń transportu drogowego i kolejowego,
TAK
NIE
produkcja narzędzi do obróbki i formowania metali oraz
tworzyw sztucznych, produkcja tworzyw sztucznych i
wyrobów z tworzyw sztucznych, przetwórstwo metali
Limit znaków: 1500
Odnawialne źródła energii: biomasa, energetyka wodna i
TAK
NIE
słoneczna
Limit znaków: 1500
Automatyka przemysłowa, oprogramowanie IT,
TAK
NIE
multimedia, przetwarzanie informacji
Limit znaków: 1500
5.13 Charakterystyka powiązania kooperacyjnego/klastra
Liczba członków powiązania kooperacyjnego/klastra
w tym przedsiębiorstw (ogółem):
- liczba przedsiębiorstw mikro:
- liczba przedsiębiorstw małych:
- liczba przedsiębiorstw średnich:
- liczba przedsiębiorstw dużych:
w tym liczba organizacji badawczych (ogółem):
- liczba organizacji badawczych posiadających kategorię
B, zgodnie z ustawą o zasadach finansowania nauki:
- liczba organizacji badawczych posiadających kategorię
A, zgodnie z ustawą o zasadach finansowania nauki:
- liczba organizacji badawczych posiadających kategorię
A+, zgodnie z ustawą o zasadach finansowania nauki:
w tym jednostki samorządu terytorialnego:
w tym instytucje otoczenia biznesu:
inne (jakie):
Limit znaków: 7000
5.14 Lista członków powiązania kooperacyjnego/klastra, którzy nie są uczestnikami
przedsięwzięcia:
Lp.
Nazwa podmiotu
Miejscowość
Powiat
Status
Typ
1.
Strona 8 z 18
5.15 Lista podmiotów deklarujących chęć przystąpienia do
powiązania kooperacyjnego/ klastra:
Lp.
1.
Nazwa podmiotu
Miejscowość
Powiat
DOTYCZY
NIE DOTYCZY
Status
Typ
VI INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
6.1 Uzasadnienie przedsięwzięcia:
Limit znaków: 4500
6.2 Cel przedsięwzięcia:
Limit znaków: 2000
6.3 Przedsięwzięcie zakłada realizację następujących działań:
a) Platforma przekazu w obszarze nowych technologii TAK
komunikacja o charakterze wewnętrznym pomiędzy
członkami powiązania kooperacyjnego/klastra
Limit znaków: 3500
b) Platforma przekazu w obszarze nowych technologii TAK
komunikacja o charakterze wewnętrznym oraz
zewnętrznym pomiędzy członkami powiązania
kooperacyjnego/klastra
Limit znaków: 3500
c) Pozyskanie wyników prac B+R w działalności
TAK
gospodarczej podmiotów będących członkami
powiązania kooperacyjnego/klastra
Limit znaków: 5000
d) Pozyskanie i wykorzystanie (wdrożenie) wyników prac
TAK
B+R w działalności gospodarczej podmiotów będących
członkami powiązania kooperacyjnego/klastra
Limit znaków: 5000
e) Pozyskanie nowego odbiorcy lub grupy odbiorców dla
TAK
wytwarzanych produktów lub oferowanych usług z kraju
Limit znaków: 3500
f) Pozyskanie nowego odbiorcy lub grupy odbiorców dla
TAK
wytwarzanych produktów lub oferowanych usług z
zagranicy
Limit znaków: 3500
g) Udział w targach o charakterze międzynarodowym w
TAK
kraju
Limit znaków: 3500
h) Udział w misjach gospodarczych i targach o charakterze
TAK
międzynarodowym poza granicami kraju
Limit znaków: 3500
i) Utworzenie obcojęzycznych materiałów informacyjnoTAK
promocyjnych o członkach powiązania
kooperacyjnego/klastra i ich ofercie handlowej
Limit znaków: 3500
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Strona 9 z 18
6.4 Trwałość przedsięwzięcia (punkt dotyczy wyłącznie przedsięwzięć inwestycyjnych)
Limit znaków: 2000
6.5 Koncepcja zarządzania powiązaniem kooperacyjnym/ klastrem oraz funkcjonowanie
powiązania kooperacyjnego/ klastra po okresie realizacji przedsięwzięcia
Limit znaków: 5000
6.6 Prognozowany wpływ powiązania kooperacyjnego/ klastra na rozwój gospodarczy
województwa kujawsko-pomorskiego
Limit znaków: 7000
6.7 Prognozowany wpływ powiązania kooperacyjnego/ klastra na poprawę poziomu
innowacyjności województwa kujawsko-pomorskiego i wzmocnienie jego pozycji w kraju i
Europie
Limit znaków: 7000
6.8 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów przedsięwzięcia:
a) Platforma przekazu w obszarze nowych technologii:
Lp. Wskaźniki produktu
Jedn.
miary
1.
szt.
Lp. Wskaźniki rezultatu
Jedn.
miary
Liczba utworzonych i wdrożonych platform przekazu
w obszarze nowych technologii
Uzasadnienie: limit znaków: 500
Wartość
Rok
osiągnięcia
wskaźnika
Wartość
Rok
osiągnięcia
wskaźnika
1.
Liczba podmiotów korzystających z komunikacji o
szt.
charakterze wewnętrznym pomiędzy członkami
powiązania kooperacyjnego/klastra
2. Liczba podmiotów korzystających z komunikacji o
szt.
charakterze zewnętrznym pomiędzy członkami
powiązania kooperacyjnego/klastra a odbiorcami
jego oferty
Uzasadnienie: limit znaków: 1500
b) Pozyskanie i wykorzystanie (wdrożenie) wyników prac B+R w działalności
gospodarczej podmiotów będących członkami powiązania kooperacyjnego/klastra
Rok
Jedn.
Lp. Wskaźniki produktu
Wartość osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba pozyskanych wyników prac B+R
1.1 Liczba dokumentacji technicznych
szt.
1.2 Liczba dokumentacji konstrukcyjnych
szt.
1.3 Liczba prototypów
szt.
1.4 Inne (wskazać jakie)
szt.
2.
2.1
2.2
Liczb wykorzystanych (wdrożonych) wyników prac
B+R
Liczba sprawozdań/ raportów
Inne (wskazać jakie)
szt.
szt.
Strona 10 z 18
Uzasadnienie: limit znaków: 500
Lp. Wskaźniki rezultatu
Jedn.
miary
Wartość
Rok
osiągnięcia
wskaźnika
1.
2.
Liczba opracowanych nowych produktów/ usług
szt.
Liczba opracowanych znacząco ulepszonych
szt.
produktów/ usług
3. Liczba opracowanych nowych procesów
szt.
4. Liczba opracowanych znacząco ulepszonych
szt.
procesów
Uzasadnienie: limit znaków: 1500
c) Pozyskanie nowego odbiorcy lub grupy odbiorców dla wytwarzanych produktów lub
oferowanych usług
Rok
Jedn.
Lp. Wskaźniki produktu
Wartość osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba zakupionych baz danych
szt.
2. Liczba zakupionych badań/ analiz
szt.
3. Liczba sprawozdań/ raportów z wykonanych usług
szt.
Uzasadnienie: limit znaków: 500
Rok
Jedn.
Lp. Wskaźniki rezultatu
Wartość osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba pozyskanych odbiorców lub grup odbiorców z szt.
kraju dla wytwarzanych produktów lub oferowanych
usług
2. Liczba pozyskanych odbiorców lub grup odbiorców z szt.
zagranicy dla wytwarzanych produktów lub
oferowanych usług
Uzasadnienie: limit znaków: 1500
d) Udział w misjach gospodarczych i targach o charakterze międzynarodowym lub
targach poza granicami kraju
Rok
Jedn.
Lp. Wskaźniki produktu
Wartość osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba targów o charakterze międzynarodowym w
szt.
kraju, w których wzięło udział powiązanie
kooperacyjne/klaster
2. Liczba targów poza granicami kraju, w których wzięło szt.
udział powiązanie kooperacyjne/klaster
3. Liczba misji gospodarczych poza granicami kraju, w
szt.
których wzięło udział powiązanie
kooperacyjne/klaster
Uzasadnienie: limit znaków: 500
Lp. Wskaźniki rezultatu
Jedn.
miary
Wartość
Rok
osiągnięcia
Strona 11 z 18
wskaźnika
1.
Liczba wypromowanych produktów/ usług w wyniku szt.
realizacji przedsięwzięcia
2. Liczba partnerów, którzy zapoznali się z ofertą
szt.
Uzasadnienie: limit znaków: 1500
e) Utworzenie obcojęzycznych materiałów informacyjno-promocyjnych o członkach
powiązania kooperacyjnego/klastra i ich ofercie handlowej
Rok
Jedn.
Lp. Wskaźniki produktu
Wartość osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba obcojęzycznych materiałów informacyjnoszt.
promocyjnych o członkach powiązania
kooperacyjnego/klastra i ich ofercie handlowej
Uzasadnienie: limit znaków: 500
Lp. Wskaźniki rezultatu
Wartość Rok
Jedn.
osiągnięcia
miary
wskaźnika
1. Liczba odbiorców obcojęzycznych materiałów
szt.
informacyjno-promocyjnych o członkach powiązania
kooperacyjnego/klastra i ich ofercie handlowej
Uzasadnienie: limit znaków: 1500
6.9 Budżet realizacji przedsięwzięcia:
Całkowita wartość przedsięwzięcia
a) Koszty kwalifikowalne
b) Koszty kwalifikowalne z wyłączeniem cross-financingu i
zarządzania przedsięwzięciem
c) Koszty kwalifikowalne związane z zarządzaniem
przedsięwzięciem
d) Koszty kwalifikowalne związane z cross-financingiem
e) Wartość wsparcia
f) Koszty niekwalifikowalne
Finansowanie przedsięwzięcia
g) Wkład własny Wnioskodawcy/ uczestników
przedsięwzięcia w kosztach kwalifikowalnych, w tym:
- środki własne
- zewnętrzne źródła finansowania
- inne
h) Wkład własny Wnioskodawcy/ uczestników
przedsięwzięcia w kosztach niekwalifikowalnych, w tym:
- środki własne
- zewnętrzne źródła finansowania
Zewnętrzne źródła finansowania: podać jakie
Uzasadnienie: Limit znaków: 3500
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 %
0,00 PLN
0,00 %
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 %
0,00 %
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 %
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
0,00 PLN
Strona 12 z 18
VII. HARMONOGRAM RZECZOWO – FINANSOWY
Okres realizacji od ……… do …………. (w formacie: mm.rrrr - mm.rrrr)
Lp.
Nazwa kosztów
Wartość
całkowita
kosztów
(w PLN)
w tym
kwota VAT
(w PLN)
Wartość
kwalifikowa
lna kosztów
(w PLN)
w tym
kwota VAT
(w PLN)
w tym
crossfinancing
(w PLN)
Wartość
niekwalifiko
walna
kosztów
(w PLN)
1
2
3
4
5
6
7
8
Platforma przekazu w obszarze nowych technologii
1.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Pozyskanie i wykorzystanie (wdrożenie) wyników prac B+R w działalności gospodarczej podmiotów będących
członkami powiązania kooperacyjnego/klastra
2.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Pozyskanie nowych odbiorców lub grup odbiorców dla wytwarzanych produktów lub oferowanych usług
3.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Udział podmiotów pozostających w powiązaniu kooperacyjnym w misjach gospodarczych i targach o
charakterze międzynarodowym lub targach poza granicami kraju
4.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Przygotowanie obcojęzycznych materiałów informacyjno-promocyjnych o członkach powiązania
kooperacyjnego i ich ofercie handlowej
5.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Zarządzanie przedsięwzięciem przez Koordynatora
6.1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6.2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
…n
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma kategorii:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Strona 13 z 18
VIII. WARTOŚĆ KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH W PODZIALE NA UCZESTNIKÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
…n
Wartość
kosztów
kwalifikowal
nych w PLN
Pozyskanie i
wykorzystan
ie
(wdrożenie)
wyników
Wartość
prac B+R w
kosztów
działalności
kwalifikowal gospodarcze
nych w PLN j podmiotów
Platforma
będących
przekazu w
członkami
Nazwa
obszarze
powiązania
uczestnika
nowych
kooperacyjn
przedsięwzięcia technologii ego/klastra
2
Wnioskodawca
3
4
Wartość
kosztów
kwalifikowal
nych w PLN
Pozyskanie
nowych
odbiorców
lub grup
odbiorców
dla
wytwarzany
ch
produktów
lub
oferowanyc
h usług
Wartość
kosztów
kwalifikowal
nych w PLN
Udziałem
podmiotów
pozostającyc
hw
powiązaniu
kooperacyjn
ym w
misjach
gospodarczy
ch i targach
o
charakterze
międzynaro
dowym lub
targach poza
granicami
kraju
Wartość
kosztów
kwalifikowal
nych w PLN
Przygotowa
nie
obcojęzyczn
ych
materiałów
informacyjn
opromocyjny
ch o
członkach
powiązania
kooperacyjn
ego i ich
ofercie
handlowej
5
6
7
Wartość
kosztów
kwalifikowal
Udział
nych w PLN
Wartość
procentowy
Zarządzanie
kosztów
w kosztach
przedsięwzi kwalifikowal kwalifikowal
ęciem przez
nych
nych
Koordynator przedsięwzi przedsięwzi
a
ęcia w PLN
ęcia
8
9
10
Wnioskowa
na kwota
wsparcia w
PLN
(pomoc de
minimis)
Wkład
własny w
PLN
Udział
procentowy
wkładu
własnego w
kosztach
kwalifikowal
nych
11
12
13
Uczestnik 1
Uczestnik 2
Uczestnik 3
Uczestnik 4
Uczestnik 5
Uczestnik ...n
Suma
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00%
0,00
0,00
Strona 14 z 18
8.1 Uzasadnienie poniesienia poszczególnych kosztów zaplanowanych w ramach
poniższych działań oraz uzasadnienie podziału kosztów pomiędzy uczestników
przedsięwzięcia:
Platforma przekazu w
Limit znaków: 5000
obszarze nowych
technologii
Pozyskanie i wykorzystanie Limit znaków: 7000
(wdrożenie) wyników prac
B+R w działalności
gospodarczej podmiotów
będących członkami
powiązania
kooperacyjnego/klastra
Pozyskanie nowych
Limit znaków: 3500
odbiorców lub grup
odbiorców dla
wytwarzanych produktów
lub oferowanych usług
Udział podmiotów
Limit znaków: 3500
pozostających w
powiązaniu kooperacyjnym
w misjach gospodarczych i
targach o charakterze
międzynarodowym lub
targach poza granicami
kraju
Przygotowanie
Limit znaków: 3500
obcojęzycznych materiałów
informacyjnopromocyjnych o członkach
powiązania kooperacyjnego
i ich ofercie handlowej
Zarządzanie
Limit znaków: 3500
przedsięwzięciem
Szkolenia w ramach crossLimit znaków: 3500
financingu
Strona 15 z 18
IX. OŚWIADCZENIA (podpisywane przez Wnioskodawcę)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Oświadczam, że w przypadku otrzymania wsparcia na realizację przedsięwzięcia nie
naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone
zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków
publicznych (wspólnotowych lub krajowych).
Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu
karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie
prawne.
Oświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku są tożsame z wersjami elektronicznymi.
Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą spełniającym kryteria podmiotu w trudnej
sytuacji ekonomicznej lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z
wykorzystaniem z wykorzystaniem pomocy publicznej w rozumieniu pkt. 9-11
Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dot. pomocy państwa w celu
ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z
01.10.2004 r., str. 2).
Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i
terminową realizację Przedsięwzięcia przedstawionego w niniejszym wniosku.
Oświadczam, że jestem w stanie zapewnić wkład własny w części nieobjętej wsparciem.
Oświadczam, że przedsięwzięcie jest zgodne z właściwymi przepisami prawa
wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz
pomocy publicznej.
Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie art.
207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2009 nr 157 poz.
1240 z późn. zm.) i/lub nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z
wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym
rynkiem.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na
podstawie Rozporządzenie Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 8 grudnia 2010 r. w
sprawie udzielania pomocy de minimis w ramach regionalnych programów operacyjnych
(Dz.U. z 2010 r. Nr 236 poz. 1562).
Oświadczam, że jako instytucja otoczenia biznesu nie działam dla zysku, a w przypadku
uzyskania dochodu przeznaczam zysk na cele statutowe oraz prowadzę działalność
gospodarczą w rozumieniu prawa unijnego, służącą tworzeniu korzystnych warunków
dla rozwoju przedsiębiorczości – wykreślić jeżeli nie dotyczy.
Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen)
przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Operatora lub inną uprawnioną
instytucję lub jednostkę organizacyjną.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych,
zawartych we wniosku o wsparcie przedsięwzięcia, gromadzonych na potrzeby naboru,
oceny i realizacji przedsięwzięcia oraz zbieranych w celu monitoringu i ewaluacji
przedsięwzięcia - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Strona 16 z 18
14. Oświadczam, że przedsiębiorcy będący uczestnikami przedsięwzięcia są od siebie
niezależni rozumieniu Załącznika Nr 1 do rozporządzenia Komisji (WE)Nr 800/2008 z
dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie
wyłączeń blokowych).
15. Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności podatku VAT (zaznaczyć właściwe):
nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację
części poniesionego w ramach przedsięwzięcia podatku VAT. Jednocześnie
zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach przedsięwzięcia części
poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające
odzyskanie lub odliczenie tego podatku;
nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w
przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w
ramach przedsięwzięcia podatku VAT;
będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku z
realizacją działań objętych wnioskiem.
16. Oświadczam, że przedsięwzięcie jest zgodne z politykami horyzontalnymi wymienionymi
w art. 16 i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.
17. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości rezultatów przedsięwzięcia inwestycyjnego
przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji – wykreślić jeżeli nie dotyczy.
18. Oświadczam, że będę realizować zamówienia współfinansowane ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w stosunku do których nie jestem
zobowiązany do stosowania ustawy prawo zamówień publicznych zgodnie z
obowiązującymi Wytycznymi w sprawie udzielania zamówień współfinansowanych ze
środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w stosunku do których
beneficjenci nie są zobowiązani do stosowania ustawy Prawo Zamówień Publicznych
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata
2007-2013.
19. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przeprowadzania konkursu i udzielenia
wsparcia z Funduszu Powiązań Kooperacyjnych w województwie kujawsko – pomorskim
w ramach Projektu
„Wspieranie powiązań kooperacyjnych przedsiębiorstw w
województwie kujawsko-pomorskim” i akceptuję jego zasady.
20. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku zmiany okoliczności wskazanych wyżej
Wnioskodawca powiadomi o tym TARR S.A. bez zbędnej zwłoki.
Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
………………………………….
data
………..…………………………………………..
podpis
Strona 17 z 18
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O UDZIELENIE WSPARCIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kopia dokumentu poświadczającego zarejestrowanie lub wniosek o zarejestrowanie
formy prawnej powiązania kooperacyjnego/klastra.
Kopia strategii rozwoju powiązania kooperacyjnego/klastra.
Kopia zawartej umowy o realizację wspólnego przedsięwzięcia.
Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis Wnioskodawcy oraz uczestników
przedsięwzięcia otrzymanych w ciągu bieżącego roku podatkowego i 2 poprzednich lat
podatkowych lub oświadczenie o nieuzyskaniu pomocy de minimis.
Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca
2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o
pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311).
Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone
zgodnie z przepisami o rachunkowości, jeśli Wnioskodawca/ uczestnik jest zobowiązany
do ich sporządzania, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o
rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1123 z późn. zm.).
Jeżeli Wnioskodawca/ uczestnik nie sporządza sprawozdania finansowego, zgodnie z
obowiązującymi przepisami, przedkłada kopię PIT część B za ostatnie 3 lata obrotowe
lub kopię PIT 28 za ostatnie 3 lata obrotowe, lub kopię decyzji ustalających wysokość
podatku dochodowego w formie karty podatkowej za ostatnie 3 lata obrotowe w
przypadku Wnioskodawcy/ uczestnika rozliczającego się w formie karty podatkowej.
Oświadczenia uczestników przedsięwzięcia.
Strona 18 z 18