Formularz asortymentowo-cenowy

F1026-Adm
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Wydanie 1
Strona 1 z 3
Formularz asortymentowo - cenowy
Oznaczenie sprawy: PN – 75/16
Załącznik Nr 1 do SIWZ
_______________________
Oznaczenie Wykonawcy
Część Nr 1 – Porty naczyniowe
Lp.
Opis, parametry, cechy szczególne
1
2
1. Port naczyniowy niskoprofilowy wraz z akcesoriami. Skład: komora i
przewód wprowadzający wykonane z tytanu, komora powleczona od
zewnątrz polioksymetylenem, otwory do przyszycia portu, dwa łączniki
mocujące cewnik z przewodem wyprowadzającym portu z
wyczuwalnym momentem blokady, wysokość komory 10,0mm10,2mm, średnica membrany 10,3mm-10,6mm, zestaw wprowadzający
oparty na technice Seldingera, silikonowy cewnik dołączany (nie
połączony trwale z komorą portu) o dł. 60cm, śr. zew. 2,3mm-2,5mm i
śr. wew. 1,1mm-1,3mm. oznaczenie długości co 1cm trwale naniesione
na cewnik i opis co 5cm W zestawie: tunelizator do przeprowadzenia
cewnika pod skórą- "tępy" bez powierzchni tnącej, induktor cewnika,
induktor osłonki z prowadnikiem J (0,035"-60cm) z oznaczeniem
długości, zestaw do przetoczeń z igłą Hubera i drenem długości 25cm z
systemem zabezpieczającym przed przypadkowym zakłuciem
utrzymująca automatycznie (bez konieczności iniekcji podczas
ekstrakcji igły) dodatnie ciśnienie podczas wyciągania igły z portu.
Dołączona oddzielnie do zestawu. Echogeniczna igła punkcyjna,
koszulka rozrywalna, strzykawka 10ml, prosta igła Hubera, sterylny
rękaw (bez lateksu) do sondy USG oraz dwie sterylne gumki do
zabezpieczenia rękawa, sterylny żel do USG, paszport portu dla
pacjenta w j. polskim. Port musi umożliwiać podawanie wlewów pod
ciśnieniem, pompy perystaltyczne, strzykawki automatyczne, CT czyli,
żeby posiadał cewnik odporny na ciśnienie powyżej 320 PSI. Port musi
być przystosowany do użycia w MRI. Wszystkie części składowe
zestawu kompatybilne ze sobą i tego samego producenta. Pakowany
pojedynczo.
J.m.
3
Szt.
Ilość
4
100
Opis/
Parametry
Wykonawcy
5
Nazwa handlowa
Nr referencyjny/
Ilość
nr katalogowy
opakowań
Nazwa
producenta
6
7
Ilość w
opakowaniu
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
opak.
brutto
8
9
10
11
Wartość Kwota Wartość
pozycji podatku pozycji
netto
VAT
brutto
12
13
14
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F1026-Adm
Wydanie 1
Strona 2 z 3
Formularz asortymentowo - cenowy
Cena /netto/ ____________________ zł, słownie: _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT: _____________________ zł, słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena /brutto/ ____________________ zł, słownie: ________________________________________________________________________ zł
______________ dnia ________2017 r.
……………………………………………………………………
(Podpis, nazwisko i imię osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
F1026-Adm
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Wydanie 1
Strona 3 z 3
Formularz asortymentowo - cenowy
Oznaczenie sprawy: PN – 75/16
Załącznik Nr 1 do SIWZ
______________________________
Oznaczenie Wykonawcy
Część Nr 2 – Filtr antywirusowy i antybakteryjny elektrostatyczny
Lp.
Opis, parametry, cechy szczególne
1
2
1. Filtr antywirusowy i antybakteryjny, elektrostatyczny z portem do
kapnografii, sterylny o masie poniżej 20g, skuteczność filtracji min.
99,99%, przestrzeń martwa 35ml, powierzchnia filtrująca powyżej
20cm2, czas używania do 24h.
J.m.
Ilość
Opis/
Parametry
Wykonawcy
3
4
5
szt.
Nazwa handlowa
Ilość
Ilość w
Nr referencyjny/
opakowa opakowan
nr katalogowy
ń
iu
Nazwa producenta
6
7
8
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
opak.
brutto
9
10
11
Wartość Kwota Wartość
pozycji podatku pozycji
netto
VAT
brutto
12
13
12000
Cena /netto/ ____________________ zł, słownie: _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT: _____________________ zł, słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena /brutto/ ____________________ zł, słownie: ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ____________ 2017r.
……………………………………………………………………
(Podpis, nazwisko i imię osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
14