KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA - POEZJA ŚPIEWANA
/Karty wypełniamy czytelnie drukowanymi literami/
1. Imię i nazwisko /nazwa zespołu/ ........................................................................................
................................................................................................................................................
2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy.................................................
………........................................................................................................................................
……….........................................................................................................................................
3. Grupa konkursowa*:
Amatorska
Profesjonalna
* - właściwe zaznaczyć znakiem „X”
4. Pieczęć instytucji delegującej:
5. Prezentowane utwory /tytuł, autor tekstu i muzyki/..................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Akompaniator (skład zespołu podać na odwrocie karty)
..........................................................................................................................................................
7.Uwagi o niezbędnych warunkach technicznych:..............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
8.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ...........
9. Akredytacja (właściwe zaznacz, niepotrzebna skreśl) osoby zgłaszające się do obu kategorii, koszty
akredytacji zaznaczają tylko na jednej z kart:
akredytacja (noclegi, wyżywienie) – jedna kategoria - 190 zł
akredytacja (noclegi, wyżywienie)- dwie kategorie -240zł - profesjonalna/ 220zł- amatorska
akredytacja (bez noclegów i wyżywienia) – 60zł - profesjonalna/ 40zł- amatorska
akredytacja (bez noclegów i wyżywienia) – 110zł - profesjonalna/ 70zł- amatorska
Bank Spółdzielczy w Połczynie-Zdroju 06 8577 0005 0010 5385 2000 0010 z dopiskiem „Skamander”.
Główny księgowy
Dyrektor
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.)
Podpis uczestnika