16 września 2015 r.

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA PIELGRZYMKI
DO MEDZIUGORJE
09 - 16 września 2015 r.
NAZWISKO I IMIONA
/zgodnie z dowodem osobistym/ …………………………………………………………………………………………………………….
DOKŁADNY ADRES
ZAMIESZKANIA ………………………………………………………………………………………………………………………………………
SERIA I NR
DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………..... WAŻNY DO ……………………………………………
PESEL ………………………………………………….. DATA URODZENIA …………………………………………………………..
TELEFON KOMÓRKOWY /WŁASNY/ ……………………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY
W KRAJU /BLISKIEJ OSOBY/ ……………………………………… ……………………………………………………..
POKÓJ 2 - osobowy:
łóżko pojedyncze
łóżko podwójne
/zaznacz „X”/
POKÓJ 3 - osobowy:
W POKOJU BĘDĄ SPAŁY NASTĘPUJĄCE OSOBY /imię i nazwisko/:
1.
…………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………
ZAPOZNAŁEM (-AM) SIĘ Z PROGRAMEM PIELGRZYMKI
Data: …………………………………………………………………………………………………..
Czytelny podpis: ………………………………………………………………………….....