adres korespondencyjny: PO BOX 662, Park Ridge IL 60068

adres korespondencyjny: PO BOX 662, Park Ridge IL 60068

POLSKA SZKOŁA IM. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE
www.mojaszkola.com
Lekcje w roku 2015/2016 będą odbywały się w szkole im. St. Juliana przy 7400 W. Touhy, Chicago, IL 60631
adres korespondencyjny: PO BOX 662, Park Ridge IL 60068
ROK SZKOLNY 2015 / 2016
Nazwisko ucznia (Student's Last Name)
Adres (Address)
Imie (First Name)
Alergie (Alleries)
Miasto (City)
Stan (State)
Data urodzenia (Birth date)
Miesiac (Month)
Dzien(Day)
Rok(Year)
Imiona i Nazwiska rodzicow (Parents name)
E-mail
Kod Pocztowy (Zip Code)
Miejsce urodzenia (Place of birth)
Tel. Kom (Cell #)
Kontakt w naglych przypadkach
Tel. Dom (Home #)
Telefon (Phone #)
(Emergancy Contact Name)
Jezeli uczen uczeszczal do innej szkoly polskiej, prosze podac nazwe szkoly (If student attended a different Polish school, please
provide name of school).
Obowiazek przedstawienia dokumentu o uczeszczaniu do innej szkoły w dniu zapisu lub przed rozpoczęciem roku
szkolnego 2015/2016 (MUST present repor cardt from other school).
OPLATA ZA POLSKA SZKOLE W ROKU 2015/2016 (School Fee)
*($370.00 oplata za szkole + $50.00 zwrotny depozyt za dyzur w szkole. Zwracany bedzie w dniu stawienia sie rodzica
na dyzur). ($370.00 school fee + $50.00 security deposit refunded after schedule of duty is completed (the same day).
Pierwsze dziecko
(First child) $ 420.00
Drugie dziecko
(Second child) $ 320.00
Kolejne dziecko
(Next child) $ 200.00
Klasa (Grade)
Klasa (Grade)
Klasa (Grade)
OPLATA ZA RELIGIE
Zaliczka 50% ____________
(Deposit)
Religia (Religion) _____________
(Religion Class Fee)
Pierwsze dziecko
(First child) $ 130.00
Drugie dziecko
(Second child) $ 120.00
Kolejne dziecko
(Next child) $ 0.00
Klasa (Grade)
Klasa (Grade)
Klasa (Grade)
SWIETLICA (Day Room)
Calosc (total) _______________
TAK (YES) NIE (NO) 12:30 pm – 1:30 pm
Suma (Fee) $ 110.00
Minimum 10 dzieci do utworzenia grupy (minimum 10 kids to form group)
Dyzur (school duty) ____________
Swietlica (Day Room) __________
Oplata 50 $ _____________
po 10.31.15 (late fee 50 $ )
SUMA (Sub Total) _____________
ZADATEK za każde dziecko 50% opłaty przy zapisie. Termin
pozostalej oplaty za nauke uplywa z dniem 31 pazdziernika 2015 r.
Zaplacono _______________
(Deposit for each child 50% with registration. Tuition must be paid in full by
October 31, 2015)
Do zaplaty (Balance) __________

Poniewaz rozumiem koniecznosc zapewnienia pelnego bezpieczenstwa naszym dzieciom,
zgadzam sie na uczestnictwo w dyzurach szkolnych w godzinach 8:45 am – 12:45 pm.
I understand in order to keep our children safe, I agree to be at the school on the days assigned to me
according to the schedule of duty hours for parents 8:45 am – 12:45 pm

Wyrazam zgode na publikacje zdjec, adresu, telefonu, oraz e-mail w szkolnej ksiazce telefonicznej.
I agree to publish my address, phone numbers, pictures and e-mail in the school directory.

Czy uczen jest czlonkiem PWA (Zwiazek Polek w Ameryce)
Is student a member of PWA (Polish Women’s Alliance)?
TAK (YES) NIE (NO)
TAK (YES) NIE (NO)
ZOBOWIAZUJE SIE DO UISZCZENIA PELNEJ OPLATY DO 31 PAZDZIERNIKA 2015r. Po uplywie tego terminu bedzie naliczona
dodatkowa oplata w wysokosci $50.00. (I declare that I will pay entire amount till October 31, 2015. After that date, a late fee will be
processed: $50.00 assessed)
Podpis Rodzica/Opiekuna (Parent/Guardian Signature)
Data (Date)