OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA seria i nr Certyfikatu: numer Umowy kredytu: okres ubezpieczenia: od ___.___._____ r. do ___.___._____ r. Dane Ubezpieczonego: Imię i Nazwisko: PESEL: (nr paszportu dla Obcokrajowców) Adres zameldowania: (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość, kraj) Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ubezpieczenia i proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej, na rachunek bankowy: Imię i Nazwisko/ nazwa oraz adres/ siedziba właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczonego(niezbędne do przelewu): Przyczyna rezygnacji z ubezpieczenia: data złożenia oświadczenia: _________________________________ czytelny podpis Ubezpieczonego I _________________________________ czytelny podpis Ubezpieczonego II _________________________________ czytelny podpis Ubezpieczonego III _________________________________ czytelny podpis Ubezpieczonego IV Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego: nr rachunku bankowego, wskazany przez Ubezpieczającego*: * Ubezpieczający wskazuje numer rachunku bankowego, tylko jeżeli składka została zapłacona przez Ubezpieczającego – w takim przypadku na wskazany poniżej rachunek bankowy zostanie zwrócona, w związku z rezygnacją z ubezpieczenia, składka za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej: Strona 1 z 2 Imię i Nazwisko/ nazwa oraz adres/ siedziba właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczającego (niezbędne do przelewu): Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu. miejscowość i data podpis i stempel służbowy Przedstawiciela Ubezpieczającego Strona 2 z 2