OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam, że mój dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny
za ……………………… rok
(dotyczy wszystkich osób prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe) wynosi powyżej 4.000 zł brutto.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem,
świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 KK)
za składanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.
Knurów, dnia ...........................................
...................................................................
podpis składającego wniosek