Zgłoszenie ucznia do gimnazjum 2016

ZGŁOSZENIE UCZNIA i dokumenty (w białej, wiązanej teczce papierowej) należy złożyć w terminie do
00
00
10 czerwca 2016 r. w godz. 7 – 15 w sekretariacie Gimnazjum im. Powstańców Wielkopolskich, ul.
Kazimierza Tetmajera 1a, Kobyla Góra, tel. 62 731 62 11, e-mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY OBWODOWEJ
Gimnazjum im. Powstańców Wielkopolskich w Kobylej Górze
I.Dane kandydata:
Imię (imiona) ……………………………………………
nazwisko .............................................................
Data urodzenia .................................. Miejsce urodzenia …………………………..
PESEL ……….............................................
Jeżeli kandydat nie posiada numeru PESEL, seria i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość ………………………………………………………..
Adres miejsca zamieszkania: kod pocztowy .......-....... miejscowość....................................
Ulica .................................................................................... nr ................... m …...........
II.Dane rodziców:
Matka
Imię ......................................................
nazwisko ………………………………………
Adres miejsca zamieszkania: kod pocztowy .......-....... miejscowość....................................
Ulica .................................................................................... nr ................... m …...........
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………….….
Numer telefonu ………………………………………………………………………………..…….
Ojciec
Imię ......................................................
nazwisko ………………………………………
Adres miejsca zamieszkania: kod pocztowy .......-....... miejscowość....................................
Ulica .................................................................................... nr ................... m …...........
Adres poczty elektronicznej ………………………………………………………………………..
Numer telefonu ……………………………………………………………………………………...
Podpis matki/prawnej opiekunki
Data ……………..
………………………………………………..
Podpis ojca /prawnego opiekuna
………………………………………………..
Strona 1 z 4
INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYJĘTEGO UCZNIA
Absolwent Szkoły Podstawowej w .......................................................................................................
Obowiązkowy język obcy nauczany w szkole podstawowej ………………………………………....
Adres zameldowania na pobyt stały:
miejscowość ...............................................
kod pocztowy ............................................
ulica ............................................................
nr domu ................. nr mieszkania ............
Dane nieobowiązkowe:
Choroby, uczulenia, niedyspozycje dziecka .................................................................................................... ......................
.................................................................................................................................................................................................
Inne fakty, które powinien znać wychowawca:
.................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.W związku z wymogami Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych proszę
o informację czy na córkę / syna pobiera Pani / Pan – zasiłek pielęgnacyjny
pobieram
nie pobieram*)
2. Deklaracja o uczestnictwie w lekcjach religii Kościoła Rzymskokatolickiego organizowanych
w cyklu trzyletnim:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
3. Deklaracja o uczestnictwie w lekcjach etyki organizowanych w cyklu trzyletnim:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
4. Deklaracja o uczestnictwie w lekcjach religii innej niż wymieniona w punkcie 2
………………………………………………………………………………………………………..:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
5. Informacja dotycząca lekcji wychowania do życia w rodzinie:
uczeń może nie uczestniczyć w zajęciach wychowania do życia w rodzinie pod warunkiem
wniesienia przez rodziców wniosku o wyłączenie ucznia z tych zajęć. Osobny wniosek należy
złożyć do dyrektora Gimnazjum.
6. Deklaracja zgody na zapoznanie wychowawcy z informacjami zawartymi w bilansie zdrowia
córki/ syna
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
7. Deklaracja zgody na przegląd czystości głowy (wszawica) i skóry (świerzb) przez higienistkę
szkolną
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
8. Deklaracja zgody na przetwarzanie podanych danych osobowych dla celów dydaktycznych,
wychowawczych i opiekuńczych, w tym: wykorzystania wizerunku (zdjęcia) i osiągnięć dziecka: na stronie
internetowej szkoły, Urzędu Gminy Kobyla Góra, plakatach, folderach, gazetkach ściennych, na łamach
szkolnej i lokalnej prasy, w innych mediach oraz reprezentowania szkoły na zawodach sportowych
i konkursach
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody *)
*) właściwe zakreślić
Strona 2 z 4
9. Pierwszym, wiodącym językiem obcym nauczanym obowiązkowo w gimnazjum jest język
angielski. Drugim językiem obcym nauczanym obowiązkowo jest język niemiecki.
10. Informacje dotyczące zainteresowań ucznia, chęć uczestnictwa w kole zainteresowań.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
11. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gimnazjum im. Powstańców
Wielkopolskich w Kobylej Górze ul. Kazimierza Tetmajera 1a.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach oświatowych i mogą zostać
udostępnione innym podmiotom wyłączne w ww. celu.
3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczenie ważne na okres pobierania nauki w naszej szkole.
12. Zobowiązuję się do zapoznania z regulaminem wypożyczania podręczników –
zamieszczonym na stronie Gimnazjum: www.gimera.idsl.pl
PODRĘCZNIKI BĘDĄ WYPOŻYCZANE 29, 30 i 31 SIERPNIA w godz. 9.00 – 14.00
w bibliotece Gimnazjum.
Załączniki:
1) 1 fotografia o wymiarach 30 x 42 mm,
2) biała wiązana teczka papierowa,
3) …………………………………………………………………………………………………
Rodzice mogą także złożyć posiadaną przez ucznia opinię/orzeczenie
Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej – oryginał lub poświadczoną kopię.
Podpis matki / prawnej opiekunki ……………………….............................
Podpis ojca / prawnego opiekuna ..................................................................
Pozostałe załączniki dotyczą wyłącznie ucznia zameldowanego na terenie innej gminy na pobyt
stały niż gmina Kobyla Góra
a) odpis aktu urodzenia oraz poświadczenie meldunku na pobyt stały,
b) dane (nazwa i adres) szkoły obwodowej, do której dziecko należy ze względu na miejsce
zameldowania na pobyt stały: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Strona 3 z 4
Informacje dodatkowe:
1. Na terenie budynku Gimnazjum każdy uczeń zobowiązany jest do noszenia obuwia
zmiennego typu sportowego z jasną podeszwą (wykorzystane również na lekcji wychowania
fizycznego).
2. W monitorowanej szatni szkolnej każdy uczeń może mieć dostęp do własnej szafki
odzieżowej zamykanej indywidualnym kluczem. Klucz zostanie przekazany uczniowi,
którego rodzice podpiszą deklarację o zwrocie kosztów ewentualnej wymiany drzwiczek
w razie zniszczenia przez ucznia lub dorobienia klucza w przypadku jego zagubienia.
DEKLARACJA
Zobowiązuję się do zwrotu kosztów
- ewentualnej wymiany/naprawy zniszczonych przez mojego syna/córkę drzwiczek – do 50 zł
- dorobienia klucza w przypadku jego zagubienia – 10 zł
..........................................................
podpisy rodziców/ prawnych opiekunów
Warunkiem przyjęcia do Gimnazjum jest złożenie po zakończeniu roku szkolnego (do dnia 28
czerwca 2016 r.) oryginału świadectwa ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenia
OKE o wynikach sprawdzianu.
Strona 4 z 4