Czy mo¿na zmniejszyć obcišżenia ekonomiczne zwi¹zane z chorob¹

PSYCHOGERIATR
POL 2004;1:67-72
praca pogl¹dowa review paper
ISSN 1732-2642
Andrzej Kiejna, Joanna Rymaszewska,
Tomasz Adamowski
Czy mo¿na zmniejszyæ obci¹¿enia
ekonomiczne zwi¹zane z chorob¹
Alzheimera?
Is reduce of economic burden of Alzheimer
disease possible?
Streszczenie
Konsekwencj¹ choroby Alzheimera, schorzenia wystêpuj¹cego stosunkowo czêsto wœród populacji
osób starszych, jest powa¿ny destrukcyjny wp³yw na zdrowie i funkcjonowanie chorego oraz istotne
obci¹¿enie ekonomiczne spo³eczeñstwa. Do niedawna najlepsz¹ form¹ leczenia otêpienia w stadium
³agodnym i umiarkowanym by³y inhibitory cholinesterazy drugiej generacji (donepezil, rivastigmina
i galantamina). Najnowsze badania dowodz¹ efektywnoœci i bezpieczeñstwa memantyny, antagonisty
NMDA, nawet w g³êbokich stadiach otêpienia. Wyniki badañ ekonomicznych wskazuj¹ na wysokie
koszty bezpoœrednie i poœrednie zwi¹zane z chorob¹ Alzheimera. Chocia¿ stosowana farmakoterapia
wi¹¿e siê z ograniczeniem kosztów instytucjonalnych, to najwiêksze oszczêdnoœci obserwuje siê
w zakresie kosztów poœrednich (redukcja godzin opieki nad chorym) oraz nieuchwytnych (jakoœæ
¿ycia opiekunów i pacjentów).
S³owa kluczowe: obci¹¿enie ekonomiczne – choroba Alzheimera.
Abstract
PGP 9
Alzheimer disease, a common disorder among the elderly, has devastating health and functioning
consequences and poses a substantial economic burden of society. Until recently second-generation
cholinesterase inhibitors – donepezil, rivastigmine and galantamine – represented the best available
treatment for patients with mild to moderate stages of the disease. Current studies evaluated the
noncompetitive NMDA antagonist – memantine treatment as an effective and safe in even severely
demented patients. Findings of economic studies show that Alzheimer disease as a chronic illness
constitutes a significant economic burden for societies in terms of either direct or indirect costs.
prof. dr hab. med. A. Kiejna, dr n. med. Joanna Rymaszewska, lek. Tomasz Adamowski (
Katedra i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej we Wroc³awiu
wybrze¿e L. Pasteura 10, 50-367 Wroc³aw
tel. +(48) (71) 784 15 65
e-mail: [email protected]
Copyright ©2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
)
68
Drug treatment results in delay in institutionalization, however the main benefits are in terms of
indirect (reduced caregivers hours) and intangible costs (quality of life of caregivers and patients).
Key words: economic burden – Alzheimer’s disease.
Choroba Alzheimera (ch. A.) jest trudnym i z³o¿onym problemem zdrowotnym i to nie tylko
z klinicznego punktu widzenia, ale tak¿e z ekonomicznej perspektywy. Klinicznie charakteryzuje siê
szerokim spektrum objawów z ró¿nych obszarów: emocjonalnego, intelektualnego, behawioralnego
i fizycznego. Objawy choroby pojawiaj¹ siê zwykle stopniowo, skrycie, doprowadzaj¹c do zmian
w funkcjonowaniu pacjenta w rolach pe³nionych w rodzinie, zawodowych, spo³ecznych, wp³ywaj¹c na
znaczne pogorszenie jakoœci ¿ycia. Ze wzglêdu na narastanie objawów i rosn¹c¹ inwalidyzacjê chorego
choroba Alzheimera wywiera destruktywny wp³yw równie¿ na jego najbli¿sze otoczenie, co indukuje
wysokie koszty poœrednie i nieuchwytne, zwi¹zane z utrat¹ produktywnoœci i wzrostem obci¹¿eñ
psychicznych jednoczeœnie.
W ostatnich dziesiêcioleciach zauwa¿a siê rosn¹ce zainteresowanie chorob¹ Alzheimera. Jest to
zwi¹zane ze wzrastaj¹cym jej rozpowszechnieniem z jednej strony a pojawiaj¹cymi siê nowymi koncepcjami etiologicznymi i w konsekwencji nowymi mo¿liwoœciami leczenia z drugiej strony. Wyniki
ostatnich badañ wskazuj¹ na rosn¹c¹ rolê glutamatergicznej hipotezy choroby Alzheimera [Greenamyre i wsp. 1988, Müller i wsp. 1995]. Wczeœniejsza cholinergiczna teoria otêpienia by³a koncepcj¹
daj¹c¹ po raz pierwszy mo¿liwoœæ specyficznego leczenia tej choroby, a nie tylko ³agodzenia jej objawów [Caro i Getsios 2003, Trinh 2003]. Wraz z wprowadzeniem nowych leków ka¿dorazowo pojawia
siê pytanie, czy ich stosowanie pozwoli na obni¿enie kosztów opieki i leczenia.
Koszty choroby Alzheimera
Badania dotycz¹ce kosztów zwi¹zanych z chorobami s¹ coraz powszechniejsze i zarówno przedstawiciele œrodowisk medycznych, jak i politycy czêsto zadaj¹ pytanie o znaczenie i wiarygodnoœæ tych
bardzo du¿ych finansowych obci¹¿eñ. Pomiarom podlegaj¹ ró¿ne aspekty kosztów, obejmuj¹c straty
dla przemys³u i firm spowodowane chorobami personelu, koszty w ci¹gu ¿ycia, koszty ekonomiczne
oraz koszty bezpoœrednie i poœrednie [Rice 1994].
Dla celów operacyjnych w badaniach ekonomicznych w opiece zdrowotnej wyró¿nia siê trzy sk³adowe kosztów ogólnych:
1. Koszty bezpoœrednie;
2. Koszty poœrednie;
3. Koszty nieuchwytne.
Do kosztów bezpoœrednich (direct costs) wlicza siê koszty medyczne, w których sk³ad wchodz¹:
diagnostyka, farmakoterapia choroby Alzheimera, leczenie objawów niepo¿¹danych stosowanej terapii, sprzêt jednorazowy, amortyzacja aparatury, opieka lekarska i pielêgniarska, koszty zwi¹zane
z hospitalizacj¹, koszty leczenia ambulatoryjnego, koszty pobytu w oœrodkach opiekuñczych i rehabilitacyjnych oraz koszty niemedyczne (np. transport etc.).
Natomiast do kosztów poœrednich (indirect costs) zalicza siê straty trudne do wyra¿enia w jednostkach monetarnych, jak utrata aktywnoœci lub przedwczesna utrata ¿ycia z powodu ch. A., a tak¿e
nieformalna (niep³atna) opieka cz³onków rodziny lub przyjació³ nad chorym. Te ostatnie mo¿na wyceniaæ,
szacuj¹c wydatki, które by siê ponios³o, zatrudniaj¹c osobê do opieki, ale tak¿e oceniaj¹c utratê
produktywnoœci czy wzrost chorobowoœci wœród opiekunów.
Koszty nieuchwytne (intangible costs), trudne do oszacowania, to wszelkie obci¹¿enia rodziny
i najbli¿szego otoczenia osoby chorej oraz ból, cierpienie, stres i pogorszenie jakoœci ¿ycia pacjenta.
Ocena kosztów mo¿e byæ prowadzona z szerokiej perspektywy spo³eczeñstwa i z wê¿szej perspektywy odnosz¹cej siê do pacjenta i jego rodziny.
69
W badaniach kosztów choroby stosuje siê metodê opart¹ na rozpowszechnieniu (prevalence-based
costs) lub na zapadalnoœci (incidence-based costs). Koszty oparte na rozpowszechnieniu oznaczaj¹
bezpoœrednie i poœrednie obci¹¿enia ekonomiczne dla spo³eczeñstwa ponoszone w okreœlonym czasie
jako rezultat rozpowszechnienia choroby; jest to zazwyczaj okres jednego roku. Takie podejœcie
zwi¹zane jest z pomiarami œrodków wykorzystanych lub utraconych w analizowanym czasie, niezale¿nie od pocz¹tku choroby. Koszty oparte na zapadalnoœci to koszty choroby lub zaburzenia powstaj¹ce w okresie ¿ycia (lifetime costs), odnosz¹ce siê do wszystkich przypadków z pocz¹tkiem choroby
w danym bazowym roku.
Adaptowane podejœcie zale¿y od celu analizy. Jeœli uzyskane wyniki maj¹ s³u¿yæ kontroli kosztów,
w³aœciwe jest zastosowanie analizy opartej na rozpowszechnieniu; metoda ta identyfikuje g³ówne
komponenty bie¿¹cych wydatków i przyznanych œrodków i wskazuje mo¿liwe kierunki oszczêdnoœci.
Jeœli analiza jest ukierunkowana na podejmowanie decyzji o wyborze leczenia czy wdro¿enia strategii
naukowej, bardziej w³aœciwe jest zastosowanie podejœcia opartego na zapadalnoœci, dlatego ¿e dostarcza podstaw do przewidywania oszczêdnoœci zwi¹zanych z programami pozwalaj¹cymi obni¿yæ
zapadalnoœæ czy poprawiæ wyniki leczenia [Rice 1994].
Wprawdzie sposoby obni¿ania kosztów ró¿ni¹ siê w odniesieniu do poszczególnych zaburzeñ, to
jednak pewne zasady s¹ wspólne. Chc¹c uzyskaæ wymierne efekty, powinno koncentrowaæ siê na
nastêpuj¹cych zadaniach:
1. Poprawie wykrywalnoœci zaburzeñ psychicznych (odnosi siê to w szczególnoœci
do wczesnych stadiów choroby Alzheimera);
2. Rzetelnych danych o rozpowszechnieniu i zapadalnoœci na ch. A.;
3. Ocenie i badaniu efektywnoœci oraz bezpieczeñstwa stosowanej terapii;
4. Leczeniu wed³ug zasady „koszty – efektywnoœæ”;
5. Prawid³owej diagnostyce i leczeniu zaburzeñ wspó³wystêpuj¹cych;
6. Ocenie obiektywnej i subiektywnej jakoœci ¿ycia (QOL) chorego;
7. Ocenie obci¹¿enia rodziny [Kiejna i Rymaszewska 2003].
Ocenia siê, ¿e koszty ch. A. s¹ wysokie [Rice i wsp. 1993] i bêd¹ stale ros³y [Brookmeyer i Gray
2000]. Fox i wsp. [2001], prognozuj¹ na podstawie danych z obszaru Kalifornii, ¿e ca³kowite koszty
zwi¹zane z ch. A. w tym rejonie wzrosn¹ trzykrotnie w okresie 2000-2040. Oszacowano, ¿e w 2000 r.
koszty bezpoœrednie zwi¹zane z chorob¹ Alzheimera osi¹gnê³y 536 milionów dolarów, a ca³kowite
1,75 biliona dolarów [WHO 2001]. Koszty choroby Alzheimera s¹ znacznie uzale¿nione od stopnia
zaawansowania zaburzenia i rosn¹ wraz z ciê¿koœci¹ zaburzenia [Leon i wsp. 1998]. Z badañ Rice
i wsp. [1993] przeprowadzonych w 1990 r. w USA wynika, ¿e wskaŸnik kosztów zwi¹zanych z g³êbokim stadium ch. A. do kosztów ³agodnych i umiarkowanych stadiów wyniós³ 1,33. W badaniu francuskim Souetre i wsp. [1995] proporcja jest jeszcze wy¿sza – 1,63. W badaniu kanadyjskim Hux i wsp.
[1998] formalne koszty terapii i opieki nad chorymi w zaawansowanym stadium ch. A. by³y piêtnastokrotnie wy¿sze ni¿ nad chorymi z ³agodn¹ postaci¹, z tym ¿e 97% kosztów w zaawansowanym stadium
poch³ania³y koszty instytucji.
Koszty choroby Alzheimera a zastosowane leczenie
Wprowadzenie w koñcu lat 90. inhibitorów acetylocholinesterazy drugiej generacji (donepezil,
riwastygmina i galantamina) by³o istotnym postêpem w terapii ³agodnych i œrednio ciê¿kich postaci
ch. A. Z przegl¹du szeœciomiesiêcznych badañ randomizowanych, podwójnie œlepej próby, kontrolowanych placebo, przeprowadzonych przez Cochrane Collaboration, wynika, ¿e inhibitory cholinesterazy hamuj¹ deterioracjê w zakresie funkcji poznawczych (Alzheimer’s Disease Assessment Scale –
cognitive subscale, ADAS-cog), z niewielk¹ przewag¹ galantaminy [Birks i Harvey 2003, Birks i wsp.
2000]. W nieznacznym stopniu poprawiaj¹ tak¿e funkcjonowanie chorych oraz redukuj¹ objawy behawioralne [Trinh 2003]. Badania d³ugoterminowe s¹ rzadziej przeprowadzane, a ich metodologia
budzi zastrze¿enia (brak randomizacji, wysoki wskaŸnik wypadniêæ) [Caro 2003]. Na podstawie przegl¹du piœmiennictwa dotycz¹cego badañ ekonomicznych w ch. A. Caro i Getsios [2003] stwierdzili,
70
¿e korzyœci p³yn¹ce z poprawy funkcji kognitywnych po zastosowaniu inhibitorów cholinesterazy
u chorych z ch. A. o ³agodnym i umiarkowanym nasileniu stwierdzane w badaniach krótkoterminowych nie s¹ na tyle spektakularne, by mia³y istotnie wp³ywaæ na obni¿enie kosztów leczenia i opieki.
D³ugoterminowo natomiast prowadzone s¹ analizy szacunkowe, oparte na symulacjach, a nie rzeczywistych badaniach randomizowanych, co stanowi o ich niedoskona³oœci.
W ci¹gu ostatnich kilku lat w wielu krajach zaaprobowano do leczenia umiarkowanie i znacznie
nasilonych stadiów ch. A. memantynê, bêd¹c¹ s³abym blokerem kana³u NMDA (N-methyl-D-aspartate) przywracaj¹cym neuronom sprawnoœæ w przekazywaniu informacji oraz blokuj¹cym procesy prowadz¹ce do œmierci komórki. Pierwsze doœwiadczenia ze stosowaniem memantyny w otêpieniach
datuj¹ siê od 1989 r. (Niemcy), natomiast kontrolowane badanie kliniczne memantyny w g³êbokim
otêpieniu zosta³o opublikowane 10 lat póŸniej przez Winblad i Poritis [1999] i porównywano w nim
skutecznoœæ i bezpieczeñstwo memantyny (10 mg/dobê) w stosunku do placebo. Populacjê badan¹
(n=166) stanowili pacjenci z ch. A. oraz otêpieniem naczyniowym. Stwierdzono istotn¹ poprawê
ogólnego wra¿enia klinicznego oraz funkcjonowania chorych przyjmuj¹cych memantynê w porównaniu z placebo, co obni¿a³o potrzebê opieki w okresie 12 tygodni obserwacji. Nie stwierdzono ró¿nic
w wystêpowaniu objawów ubocznych po stosowaniu obu substancji. Podobnie korzystne efekty stosowania memantyny obserwowa³ zespó³ badawczy Reisberg i wsp. [2003] w okresie 28 tygodni obserwacji pacjentów (n=181) z umiarkowanym i g³êbokim zaawansowaniem ch. A. przyjmuj¹cych
losowo memantynê (20 mg) i placebo. Stosowanie memantyny nie tylko redukowa³o deterioracjê
w zakresie objawów klinicznych, ale równie¿ nie wi¹za³o siê ze wzrostem objawów ubocznych.
Wa¿nym z ekonomicznego punktu widzenia jest doniesienie Wimo i wsp. z 2003 r. dotycz¹ce oceny
kosztów leczenia memantyn¹ w porównaniu z placebo. By³o to randomizowane badanie wielooœrodkowe, podwójnie œlepej próby z kontrol¹ placebo, przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na 166
chorych. Do oceny funkcjonowania i sprawnoœci funkcji poznawczych zastosowano szereg znanych
narzêdzi pomiarowych (ADL Inventory, FAST, Severe impairment battery, CIBIC-Plus). Ocenê kosztów bezpoœrednich i poœrednich oparto na liczbie dni spêdzonych w domach opieki, szpitalach, jak
równie¿ na liczbie godzin nieformalnej pomocy udzielanej przez opiekunów w domu (kwestionariusz
Resource Utilization in Dementia scale, RUD). Uwzglêdniano utratê produktywnoœci opiekunów. Wyniki
wskaza³y na znacz¹cy (51,5 godzin/miesi¹c) spadek liczby godzin poœwiêconych opiece nad chorymi
w grupie leczonych memantyn¹, koniecznoœci hospitalizacji lub pobytu w innej instytucji opiekuñczej.
Z perspektywy spo³ecznej koszty ogólne by³y równie¿ istotnie ni¿sze (ró¿nica ponad 1 tysi¹ca dolarów
na miesi¹c). Najwiêksze oszczêdnoœci miêdzy grup¹ przyjmuj¹c¹ memantynê a placebo obserwowano w kosztach ogólnych opiekunów (ponad 800$/miesi¹c) oraz niemedycznych kosztach bezpoœrednich (ok. 430$/miesi¹c). Natomiast bezpoœrednie koszty medyczne pacjenta by³y wy¿sze, co by³o
g³ównie zwi¹zane z cen¹ leku.
Wprowadzenie memantyny stanowi niew¹tpliwie krok naprzód w leczeniu choroby Alzheimera [Doggrell 2003], a co za tym idzie – mo¿e przyczyniæ siê do obni¿enia kosztów zwi¹zanych z leczeniem
œrednio i ciê¿ko zaawansowanych otêpieñ.
Podsumowanie
Wœród wszystkich zaburzeñ powoduj¹cych deterioracjê funkcji psychicznych choroba Alzheimera
koncentruje na sobie najwiêksze zainteresowanie badaczy. Dotyczy to zarówno poszukiwañ etiologicznych i mo¿liwoœci leczenia, ale w równej mierze mo¿liwoœci wp³ywu na redukcjê pokaŸnych kosztów, jakie zaburzenia otêpienne generuj¹. Prognozy demograficzne, a tak¿e coraz bardziej poprawne
badania epidemiologiczne wykazuj¹ dobitnie, ¿e choroba Alzheimera bêdzie narastaj¹cym problemem
w najbli¿szych dziesiêcioleciach. Przegl¹d najnowszych badañ [Winblad i Poritis 1999, Reisberg i wsp.
2003, Wimo i wsp. 2003, Doggrell 2003] dotycz¹cych leczenia choroby Alzheimera wskazuje na nowe
mo¿liwoœci w tym zakresie, od czasu prze³omu terapeutycznego, jakim by³o wprowadzenie zasadniczo dzia³aj¹cych objawowo inhibitorów cholinesteraz, których skutecznoœæ zwi¹zana by³a z wczesnymi stadiami choroby. Lekiem tym jest memantyna, antagonista uk³adu glutamatergicznego, o odmiennym, niecholinergicznym punkcie uchwytu, co oznacza, ¿e mo¿e ona byæ skuteczna nawet
71
w póŸniejszych stadiach choroby, kiedy receptory produkuj¹ce acetylocholinê s¹ na tyle uszkodzone,
¿e ich pracy nie mo¿na skutecznie wzmocniæ farmakologicznie.
W klinice memantyna wykazuje podwójne dzia³anie, poprawiaj¹c funkcje kognitywne i wywieraj¹c
dzia³anie neuroprotekcyjne [Rogawski i Wenk 2003]. Specyfika dzia³ania receptorowego, a w konsekwencji efekt kliniczny stanowi¹ o mo¿liwoœci stabilizowania procesu chorobowego, co wymiernie
wyd³u¿a mo¿liwoœci samodzielnego funkcjonowania chorego, ograniczaj¹c wyraŸnie ca³kowite koszty
zwi¹zane z chorob¹ Alzheimera pomimo wzrostu kosztów leczenia farmakologicznego.
Piœmiennictwo
[1] Greenamyre JT, Maragos EF, Albin RL, Penney JB, Young AB. Glutamate transmission
of toxicity in Alzheimer’s disease. Prog Neuro-Psych Biol Psych 1988; 12: 421-430.
[2] Müller WE, Mutschler E, Riederer P. Noncompetitive NMDA receptor antagonists with fast
ope-channel blocking kinetics and strong voltage-dependency as potential therapeutic agents
for Alzheimer dementia. Pharmacopsychiatry 1995; 28: 113-124.
[3] Caro JJ, Getsios D. Long-term Effects of Second-Generation Cholinesterase Inhibitors on
Clinical Outcomes and Costs of Alzheimer’s disease. Dis Manage health Outcomes 2003;
11 (10): 617-631.
[4] Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease:
a meta-analysis. JAMA 2003; 289 (2): 210-6.
[5] Rice DP. Cost-of-illness: Fact or fiction? Lancet 1994; 344: 1519-20.
[6] Kiejna A, Rymaszewska J. Koszty w psychiatrii. W: Bilikiewicz A. red. Psychiatria. Podrêcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2003, 618-626.
[7] Rice DP, Fox PJ, Max W, Webber PA, Lindeman DA, Hauck WW, Segura E. The economic burden of Alzheimer’s disease care. Health Aff (Millwood) 1993; 12 (2): 164-76.
[8] Brookmeyer R, Gray S. Methods for projecting the incidence and prevalence of chronic
diseases in aging populations: application to Alzheimer’s disease. Stat Med 2000; 19 (1112): 1481-93.
[9] Fox PJ, Kohatsu N, Max W, Arnsberger P. Estimating the costs of caring for people with
Alzheimer disease in California: 2000-2040, J Public Health Policy 2001; 22 (1): 88-97.
[10] World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva WHO, 2001.
[11] Leon J, Cheng CK, Neumann PJ. Alzheimer’s disease care: costs and potential savings.
Health Aff (Millwood). 1998; 17 (6): 206-16.
[12] Rice DP. The economic burden of Alzheimer’s disease care. Health Aff (Millwood) 1993;
12 (2): 164-76.
[13] Souetre EJ, Qing W, Vigoureux I, Dartigues JF, Lozet H, Lacomblez L, Derouesne C.
Economic analysis of Alzheimer’s disease in outpatients: impact of symptom severity. Int
Psychogeriatr 1995; 7 (1):, 115-22.
[14] Hux MJ, O’Brien BJ, Iskedjian M, Goeree R, Gagnon M, Gauthier S. Relation between
severity of Alzheimer’s disease and costs of caring. CMAJ 1998; 159 (5): 457-65.
[15] Birks JS, Harvey R. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database
Syst Rev 2003; 3, CD001190.
[16] Birks JS, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer’s
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4, CD001191.
[17] Winblad B, Poritis N. Memantine in severe dementia: results of the 9M-Best Study (Benefit
and efficacy in severely demented patients during treatment with memantine). Int J Geriatr
Psychiatry 1999; 14 (2): 135-46.
[18] Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine Study
Group. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2003; 348 (14):
1333-41.
72
[19] Wimo A, Winblad B, Stoffler A, Wirth Y, Mobius HJ. Resource utilisation and cost analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease. Pharmacoeconomics. 2003; 21 (5): 327-40.
[20] Doggrell S. Is memantine a breakthrough in the treatment of moderate-to-severe Alzheimer’s disease? Expert Opin. Pharmacother 2003; 4: 1857-1860.
[21] Rogawski MA, Wenk GL. The neuropharmacological basis for the use of memantine in the
treatment of Alzheimer’s disease. CNS Drug Rev 2003; 9: 275-308.