wzory druków - oświadczenie

Załącznik Nr 1 do Regulaminu
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(telefon)
……………………………………………..
(stanowisko lub nr emerytury/renty)
INFORMACJA O SYTUACJI ŻYCIOWEJ, RODZINNEJ I MATERIALNEJ OSOBY
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIA Z ZFŚS
I.
Informuję, że w skład mojej rodziny oprócz mnie wchodzą następujące osoby,
uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS (należy podać imię i
nazwisko, stopień pokrewieństwa, datę urodzenia, ewentualne orzeczenie o niepełnosprawności):
1……………………………………………………………………………………….
2………………………………………………………………………………………..
3……………………………………………………………………………………….
4……………………………………………………………………………………….
5……………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………………..
Liczba osób w gospodarstwie domowym :……………………………
Średni miesięczny dochód netto za rok ubiegły na 1osobę
………………………………………………………………………………
Oświadczam, iż są mi znane przepisy prawne o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
………………………………………………..
(data i podpis składającego informację)
1